InterTAN和解剖型锁定加压钢板治疗股骨转子下长段粉碎性骨折的比较研究

武京伟，刘利民，高志华，胡怀建

(首都医科大学宣武医院骨科，北京 100053)

股骨转子下长段粉碎性骨折为股骨近端常见骨折之一，是股骨转子间变异型骨折，其治疗方法不同于股骨转子间骨折，传统切开复位内固定治疗失败率较高[1]。随着临床研究的深入，有作者发现股骨转子长段粉碎性骨折在生物力学、治疗方案和预后等多方面均与股骨转子间骨折有显著差异，被认为是一种独立骨折类型[2]。股骨转子下长段骨折的治疗目的为：内固定维持骨折解剖结构和稳定性，促进早期功能锻炼，恢复髋、膝关节正常生理功能。联合加压交锁髓内钉(TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTAN)为临床中新型髓内内固定，具有较强生物力学固定、加压防旋转效果[3]。解剖型锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)为临床中常用内固定系统，具有良好固定性能，在固定同时并不对骨质造成加压、加强，可维持骨块正常血运[4]。为探究两种内固定方式在股骨转子下长段粉碎性骨折中的治疗效果，我们回顾性分析2016年3月至2017年2月我院收治的59例股骨转子下长段粉碎性骨折患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年3月至2017年2月我院收治的59例股骨转子下长段粉碎性骨折患者的临床资料，其中男38例，女21例；年龄20～55岁，平均(37.8±6.1)岁。骨折位置：左侧26例，右侧33例。骨折原因：车祸伤28例，打击伤17例，摔伤14例。根据患者手术内固定方案分为I组(InterTAN内固定治疗，27例)和L组(LCP内固定治疗，32例)。本研究经医院伦理委员会批准同意。两组患者性别、年龄、骨折位置、骨折原因及骨折分型比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 患者一般临床资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)年龄18～55岁；b)根据患者外伤史、病史，结合体格检查、影像学检查明确诊断为股骨转子下长段粉碎性骨折；c)闭合性骨折；d)新鲜骨折；e)医师向患者及家属讲解手术内固定治疗方案，由患者及家属商量后决定手术内固定治疗方法；f)两组患者均有InterTAN和LCP治疗指证。排除标准：a)合并有重要脏器损伤，或合并有严重心、肺、肝、肾功能不全；b)凝血功能异常；c)骨髓腔严重狭窄或严重骨质疏松。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 积极评估患者心、肺、肝、肾及凝血功能，消除患肢肿胀，拍摄X线再次明确骨折类型，拟定手术治疗方案，并拟定内植物种类、型号、长度。手术开始前30 min给予1代头孢静脉滴注，如术中手术时间超过3 h追加一组。

1.3.2 InterTAN内固定 全身麻醉或腰硬联合麻醉，取仰卧位，患侧肢体置于牵引床上，在C型臂X线透视机监视下进行纵向牵引复位。复位满意后，将患者臀部适当垫高，以克氏针为对照将患者股骨大转子顶点位置在皮肤对应位置上进行标注，在皮肤标注位置上5 cm沿着股骨走行方向向下作长约10 cm切口，钝性分离肌肉，手指能触摸到股骨大转子顶点位置，并在大转子顶点前1/3开孔。C型臂X线透视引导下，在开孔位置插入导针，沿着导针插入空心钻，退出空心钻，置入扩髓钻，并逐步进行扩髓。扩髓的大小超过InterTAN主钉直径2 mm为宜，扩髓成功后置入InterTAN主钉。置入的过程中应动作轻柔，可采用锤子轻轻敲击。主钉置入后安装侧方瞄准器，行C型臂X线透视观察并调节主钉位置满意，并在C型臂X线透视下将拉力螺钉导针钻入股骨中。之后沿拉力螺钉导针套筒下方扩充加压螺钉孔，并在该孔内放置防旋杆，再扩充拉力螺钉孔。置入拉力螺钉，拔出防旋杆，置入加压螺钉，完成加压治疗，之后将远端锁钉置入，拧紧尾帽。再次C型臂X线透视观察骨折断端内固定情况，如骨折块或骨折端有分离可采用钢缆或钢丝进行捆绑固定。内固定置入后留置负压引流管，逐层关闭。

1.3.3 LCP内固定 麻醉及术前复位同InterTAN内固定治疗患者。以股骨大转子顶点作为起点，沿着股骨走行方向向下作切口，切口具体长度根据实际情况而定。逐层切开、分离，将股骨转子和股骨中上段骨折断端充分暴露，在C型臂X线透视下用复位钩将骨折块钩拉复位，可采用钢缆、钢丝协助复位，尽可能纠正骨折断端旋转、恢复骨折长度。根据患者骨折长度，选择适宜长度的股骨近端锁定钢板，尽可能与大转子外侧壁贴合，暂时用克氏针进行固定。在X线透视下观察内固定位置满意，用导向器钻孔并拧紧螺钉，检查骨块是否固定在位、髋关节是否有活动异常等。内固定置入后留置负压引流管，逐层关闭。

1.3.4 术后处理 术后密切监测患者生命体征，观察引流液量、性质，一般在24～48 h内拔除引流管。前3 d内每天对切口进行换药，后每2 d换药1次，保持患者切口干净、干燥。术后第2天开始指导患者进行被动和主动运动，逐步指导患者进行康复训练。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期指标 统计并比较两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数、引流液量。

1.4.2 术后愈合情况 术后对两组患者随访1年，统计并比较两组患者术后下床活动时间、骨折愈合时间。下床活动时间：患者在患肢不负重情况下，如搀扶状态下床以健侧站立或行走。骨折愈合时间：复查X线显示骨痂形成，无疼痛、畸形，能自行行走[5]。

1.4.3 髋关节功能 采用Harris评分量表，于术后1年进行评定，包括疼痛、功能、活动、畸形、运动范围5维度进行评估，0～100分，根据得分分为优(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(0～49分)[6]。

1.4.4 膝关节功能 采用Lyshonlm评分量表于术后1年进行评定，包括跛行、支持、铰锁、稳定性、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲8维度进行评定，0～100分，根据得分分为优(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(0～49分)[7]。

1.4.5 并发症 随访1年，统计并比较两组患者内固定松动、深静脉血栓形成、膝关节僵硬、骨折愈合延迟、畸形愈合、股骨头坏死、切口感染发生率。

2 结 果

2.1 围手术期指标 I组患者手术时间、术中出血量、切口长度、引流液量均低于L组，术中透视次数多于L组(P<0.05，见表2)。

表2 围手术期指标比较

2.2 术后愈合情况 术后随访1年，I组失访2例，L组失访3例。两组患者下床活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；I组患者骨折愈合时间短于L组(P<0.05，见表3)。

表3 两组术后愈合情况比较

2.3 髋关节功能 I组患者髋关节优良率高于L组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组髋关节功能比较

2.4 膝关节功能 I组和L组膝关节功能优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 两组膝关节功能比较

2.5 并发症 I组和L组内固定松动、深静脉血栓形成、膝关节僵硬、骨折愈合延迟、畸形愈合、股骨头坏死、切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表6)。

2.6 典型病例 a)56岁男性患者，因“摔伤所致左侧大腿疼痛、功能障碍1 h”入院。入院后行左侧髋关节X线检查，提示股骨转子下长段粉碎性骨折。入院后积极完善术前准备，积极消肿、止痛等对症处理，于伤后第3天实施InterTAN内固定治疗，术后第2天复查X线片，提示左侧股骨转子骨折恢复解剖结构，内固定在位(见图1～2)。b)48岁男性患者，因“车祸伤所致左上肢疼痛、功能障碍30 min”急诊入院。入院后行左侧髋关节X线检查，提示为左侧股骨转子下闭合性粉碎骨折。入院后完善术前准备，于伤后第4天实施LCP内固定治疗，术后3 d复查X线片提示左侧股骨转子下骨折恢复解剖结构，内固定在位。术后8周复查X线提示左侧股骨转子下骨折骨痂形成，骨折临床愈合。术后6个月行内固定取出术，术后复查X线提示内固定取出，骨痂形成良好，骨折愈合(见图3～4)。

3 讨 论

股骨转子下骨折最早于1949年由国外学者提出，此种骨折类型与股骨转子间骨折有较大区别和差异，因此，临床治疗方式与股骨转子间骨折有较大差异。股骨转子下长段粉碎性骨折位于股骨转子和股骨间，骨折后对患者髋关节和膝关节功能均造成影响，如不能及时诊治，严重者可导致患者下肢功能障碍[8]。恢复骨折解剖结构及骨折肢体正常功能为临床中治疗目的，手术切开复位内固定为目前临床中治疗股骨转子下段粉碎性骨折的主要方法，能快速恢复解剖结构、早期进行功能锻炼及恢复患肢正常生理功能[9]。研究指出，内固定稳定性、手术创伤及术后相关并发症均为影响患者骨折愈合和功能恢复的关键[10]，因此，临床中内固定方式对提高股骨转子下段粉碎性骨折患者的疗效至关重要。

表6 两组患者并发症比较[例(%)]

图1 术前X线片示股骨转子下段粉碎性骨折

图2 术后第2天X线片示InterTAN内固定在位

图3 术前X线片示股骨转子下粉碎性骨折 图4 术后8周X线片示骨痂形成

根据本研究结果得出，InterTAN内固定治疗患者手术时间、术中出血量、切口长度、引流液量均低于LCP内固定患者，但InterTAN内固定患者术中透视次数多于LCP内固定治疗患者(P<0.05)。InterTAN和LCP为两种不同类型内固定方法，InterTAN属于髓内固定，而LCP属于髓外固定。临床报道指出，InterTAN相对于髓外固定系统具有力臂短、弯矩小、稳定性好、联合加压及防旋等功能，在股骨转子下段粉碎性骨折患者中应用具有良好固定性和稳定性[11]。但有学者研究指出，InterTAN内固定在股骨转子下长段粉碎性骨折治疗中手术操作难度较大，同时对于合并有严重骨质疏松患者存在禁忌证，进而有一定的治疗局限性[12]。LCP在有限接触动力加压钢板和动力加压接骨板基础上发展改良而来，具有固定稳定性强、对破坏的骨折端血供影响小等优点，在股骨转子下长段粉碎性骨折患者治疗中，不仅能维持骨折稳定性，还能保障骨折断端正常血供，降低股骨头坏死、骨折不愈合等严重并发症发生[13]。LCP手术直接在骨折外端进行内固定治疗，对正常组织破坏较大，影响患者术后愈合和康复[14]。

根据本研究结果得出，InterTAN内固定患者下床活动时间和LCP内固定患者比较差异无统计学意义，但InterTAN内固定患者骨折愈合时间短于LCP内固定患者，且髋关节优良率高于LCP内固定患者(P<0.05)。InterTAN内固定生物稳定性虽不如LCP内固定，但并不影响患者术后早期下床活动时间，同时InterTAN通过髓内固定，对患者正常组织、血管和神经损伤较小，能促进患者术后骨折愈合。有学者对比InterTAN和LCP在股骨转子下段骨折治疗中的临床效果，认为InterTAN内固定相对LCP可减少手术创伤，在不增加患者下床活动时间同时，还能缩短患者术后骨折愈合时间[15]。潘华等[16]研究股骨转子下段粉碎性骨折不同内固定治疗效果，认为InterTAN内固定治疗能缩短患者骨折愈合时间，有利于患者早期进行功能锻炼。股骨转子下段长粉碎性骨折患者术后制动时间较长，可影响患肢髋关节和膝关节功能，与关节僵硬、失用性萎缩有关，在恢复骨折正常解剖结构后恢复患者生理功能为临床治疗重点。研究指出，骨折术后关节功能恢复与骨折愈合情况、并发症发生情况及功能锻炼情况有相关性[17]。InterTAN内固定患者骨折愈合时间较短，进而对关节功能影响较小，术后髋关节功能恢复效果更佳。同样有学者研究指出，InterTAN内固定患者相对髓外固定患者术后髋关节功能恢复效果更显著[18]。

根据本研究结果得出，两组患者术后膝关节功能恢复情况及并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。股骨转子长下段粉碎性骨折对膝关节影响较髋关节小，术后患者可早期进行膝关节被动运动和主动运动，进而能提高膝关节活动功能。同时InterTAN和LCP均为临床中两种常见、技术成熟内固定方式，严格掌握手术适应证并精细操作情况下均具有较高手术安全性。但临床研究指出，手术并发症是影响手术疗效和患者预后重要影响因素，在临床中发生率相对较低[19-21]。本研究由于纳入研究病例数较少，可能会对统计学计算造成影响，并不能真实反映InterTAN和LCP两种内固定手术相关并发症发生率的差异，今后可进一步扩大研究样本量，分析并比较两种内固定手术并发症发生率的差异。

综上所述，InterTAN和LCP内固定在股骨转子长下段粉碎性骨折中均有良好内固定效果，InterTAN相对LCP内固定能减少患者创伤、促进患者术后骨折愈合和髋关节功能恢复，但InterTAN手术操作较复杂，手术适应证要求较高，临床中应根据患者具体情况选择适宜手术内固定方式，以获得显著的治疗效果。