跨腕关节外固定器治疗骨质疏松性桡骨远端骨折疗效分析

陈鹏，穆拉迪江·穆合塔尔，傅德皓

(华中科技大学同济医学院附属协和医院西院骨科，湖北 武汉 430056)

桡骨远端骨折是最常见的骨质疏松性骨折之一，随着人口老龄化加剧，其发生率呈逐年递增趋势[1]。骨质疏松使得骨折形态更为粉碎，骨折复位和固定难度增加，骨折后并发症的风险也相应增加[2]。跨关节外固定器固定具有操作简单、手术暴露少、创伤小等优点，另一方面骨质疏松的存在使内固定治疗有时无法为粉碎的断端提供有效的支撑，不能充分发挥坚强内固定的优势[3]，所以外固定治疗已经成为治疗骨质疏松性桡骨远端骨折的有效方式之一。已有文献及Meta分析报告，采用外固定器治疗骨质疏松性桡骨远端骨折可以达到较好临床疗效，但并发症发病率高于内固定治疗，严重并发症较少。因此，对于外固定器治疗后发生骨折再移位、骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症的发生情况进行分析，并提出相应对策颇有必要。我院2014年9月至2016年5月采用跨关节外固定器治疗骨质疏松性桡骨远端骨折病例43例，观察疗效及并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 43例患者，其中男17例，女26例。按照Fernandez分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例，Ⅴ型6例。受伤到手术时间3～9 h。

纳入标准：a)患者年龄54～76岁；b)符合桡骨远端骨折的诊断标准；c)闭合性骨折为主，偶发开放性骨折；d)患者术前骨密度检测T值-2到-3.5之间。排除标准：a)排除合并严重心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病；b)排除合并神经损伤、腕关节骨质严重缺损及严重多处骨折患者。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患肢上气囊止血带，常规皮肤消毒、铺巾，患肢肩关节外展70°～90°，在第2掌骨桡背侧面做0.5 cm切口，钝性分离至掌骨，注意保护背侧桡神经浅支，分离并牵开伸指肌腱后，在额状面向背侧成30°～45°置入2枚直径3 mm Shanz针，透视确认钉的位置和长度，安装排夹。透视确认骨折线位置，骨折线近端4～6 cm处前臂桡背侧做0.5 cm皮肤切口，钝性分离暴露软组织，避免累及前臂外侧皮神经浅支和桡侧感觉神经，与前臂背侧成角45°，间距1.5 cm置入2枚直径3或4 mm的骨圆针，透视下确认钉的位置和长度后安装排夹。腕关节掌屈尺偏位手法牵引，恢复桡骨远端长度，前臂旋后，结合端提、挤按等手法，复位骨折。手摸桡骨骨干的延续性及Lister结节等解剖标志的复位情况结合术中透视，确认掌倾角、尺偏角、高度及桡骨远端的桡侧移位达到功能复位标准[4]，杆夹及连杆连接排夹，再次透视确认骨折位置良好。透视监视下自桡骨茎突经过骨折断端向桡骨干打入1～2枚直径为1.5或2.0 mm的克氏针，加强断端的稳定性。被动活动手指，确认肌腱活动未受到骨圆针干扰，且骨折固定牢固。

1.3 骨折复位标准 恢复桡骨的高度8～18 mm(正常22 mm)；恢复桡骨力线13°～30°(正常22°)；恢复掌倾角1°～20°(正常11°)。恢复关节面平整，关节内粉碎骨块移位及关节面塌陷均不超过1 mm。

1.4 术后处理 患肢麻醉症状消失后即逐渐行肩、肘、掌指及指间关节的功能锻炼，每日外固定钉道消毒1次，每2周复查X线片，于术后6～8周拍X线片评估骨折愈合情况，酌情拆除外固定器，开始进行腕关节功能锻炼。

1.5 评价标准 根据正侧位X线片评估桡骨远端骨折复位及愈合情况，包括尺偏角度、掌倾角及桡骨短缩的高度。腕关节功能评价采用Gartland-Werley功能评分[5]，a)主观评价：无疼痛，0分；偶尔疼痛、腕关节无力，2分；偶尔疼痛、腕关节无力、运动受限，4分；持续疼痛、活动受限、腕关节畸形，6分。b)客观评价：背伸缺陷<45°，5分；尺偏缺陷<15°，3分；旋后缺陷<50°，2分；掌屈缺陷<30°，1分；桡偏缺陷<15°，1分；环形运动缺陷，1分；下尺桡关节疼痛，1分；旋前缺陷，2分。c)并发症：关节炎改变轻微1分、伴有疼痛3分，中度改变2分、伴有疼痛4分，严重改变3分、严重伴有疼痛5分；正中神经并发症1分。合计评分0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差。

2 结 果

43例均获随访，时间6～24个月。骨折均顺利愈合，平均愈合时间(7±2)周。无桡骨远端短缩超过3 mm病例。术后3个月，掌倾角(11±2)°，尺偏角(25.8±4.4)°；腕关节活动度：掌屈(53.2±10.2)°，背伸(64.5±7.1)°，尺偏(27.5±5.8)°，桡偏(20.4±2.4)°，旋前(75.69±6.7)°，旋后(72.76±5.7)°。按Gartland-Werley腕关节功能评分评定，优27例，良9例，可6例，差1例，优良率83.7%，平均3.6分。

13例出现相关并发症，包括1例漏诊下尺桡关节半脱位，但患者自觉无明显疼痛不适，日常生活不受影响，未给予进一步治疗；1例于术后3周时复查显示固定效果丢失，应患者要求改为钢板内固定手术，术后功能恢复良好；4例出现钉道感染，经抗感染、局部切开引流和换药后，平均4周治愈；2例钉道接触处骨痛(排除感染)使用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)后可获得良好效果，去除固定后未再复发；1例术中拇长伸肌肌腱部分损伤，但术后未出现功能障碍；4例出现腕关节僵硬，经康复治疗后好转，日常活动不受限(关节僵硬；指正常关节功能发生不同程度的障碍，表现为活动范围的减小)。未出现神经、血管损伤的病例。外固定器治疗桡骨远端骨折给患者造成短期内生活护理不便，经过术前、术后的适当解释，均能被患者接受。

典型病例为60岁女性，因摔伤致右桡骨远端骨折行石膏临时固定，完善右腕关节CT及内科相关疾病检查，后行跨关节外固定器固定，术后效果满意，术后1个月拆除外固定骨折基本愈合，术后2个月骨折端完全愈合(见图1～6)。

3 讨 论

桡骨远端骨折临床表现主要为腕部肿胀、压痛、畸形及腕关节活动受限，易出现桡腕关节损伤、下尺桡关节损伤、正中神经损伤等表现[6]。作为骨质疏松性骨折最常见部位之一，桡骨远端骨折其治疗特点[7]有：a)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身情况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；b)骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；c)骨重建异常，骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合、甚至不愈合；d)骨质疏松骨折患者制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症。因此，骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，同时也需要积极预防和治疗骨质疏松症，同时外固定架拆除后应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练[8]，防止再次骨折。

图1 术前X线片示桡骨远端骨折伴桡骨短缩

图2 跨关节外固定术中恢复桡骨远端高度和掌倾角

图3 患者骨质疏松术中桡侧辅助克氏针固定

图4 术后X线片示桡骨高度和掌倾角恢复良好

图5 术后1个月拆除外固定后骨折端基本愈合

图6 术后2个月X线片示骨折端完全愈合

一般认为，使用外固定器对桡骨远端骨折进行外固定不仅可对骨折端起到持续牵引的作用，还能保持肌肉、肌腱的紧张，维持骨折端的稳定[9]，兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的良好平衡，具有操作简便、创伤小、医疗费用低、可早期进行功能锻炼、腕关节功能恢复良好等优点[10]。外固定对软组织条件差患者损伤较小，可优先考虑；对于粉碎严重，可使复位和固定简单化，符合目前BO原理要求的关节内骨折的治疗原则，避免因切开后复位困难及软组织损伤大而造成手术失败[11]。骨质疏松性患者伴桡腕或桡尺关节损伤的关节内骨折(Fernande分型中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)，无法为内固定物提供足够坚强的支撑，作为血运丰富非负重骨，使用外固定技术，愈合较快、固定时间短、避免二次手术，因而较钢板有较大优势。

对于外固定并发症的探讨，于金河等[12]研究报道桡骨短缩≥4 mm，桡腕关节接触应力会有明显变化，短缩≥6 mm时，产生尺骨撞击三角骨及腕尺侧疼痛。结合本院的病例特点我们对外固定架治疗骨质疏松性桡骨远端骨折分析与总结如下：a)外固定架在治疗期间对维持骨折稳定性是否可靠？本院早期病例中曾经发生术后骨折端移位，表现为下尺桡关节间隙增大，骨折远端整体向桡侧移位>4 mm(见图7～8)。通过分析总结对于类似患者我们加用克氏针于桡骨茎突向尺侧斜行固定，可以有效防止骨折远端向桡侧移位。b)针对骨质疏松患者骨圆针把持力不够的问题，我们采取严格的随访制度，对于严重骨质疏松患者要求每1～2周务必复查一次，如果出现骨折明显移位，可以采用再次手法复位或辅助其他固定方式的办法，同时根据复诊情况严格指导功能锻炼并积极有效的进行抗骨质疏松治疗。c)术中肌腱及神经损伤并发症。在手术过程中严格掌握外固定的进针点及角度同时严格使用器械工作套筒，该类损伤可以有效避免。d)对于术后关节僵硬的问题，多数患者存在后旋和背伸受限，一方面需要在术后6周前后每周定期复查，如果能够确认骨折愈合，尽快拆除外固定器，另一方面，需要鼓励甚至监督患者积极锻炼，必要时邀请康复科医师协助。

图7 外固定架术后X线片示桡骨高度未恢复且未辅助克氏针固定

图8 外固定术后2周发现骨折端向桡侧移位伴下尺桡关节间隙增大

本研究表明，采用外固定技术可维持短缩长度，治疗结果完全可以接受，临床上观察也无因短缩而产生腕尺侧疼痛病例。也有研究表明，外固定器固定技术虽然并发症相对较常见，但其严重并发症发生率较低，能够控制在可接受的范围内[13]。乐立盛等[14]采用Meta分析方法对14篇随机对照实验进行汇总分析发现，外固定支架治疗组与钢板内固定治疗组在手术因素造成神经损伤、术后反射性交感神经营养不良的发生率、术后腕部明显畸形的发生率及需进一步手术治疗的发生率方面无明显差异。然而外固定支架治疗却有更高的腕关节功能恢复优良率与更少的术后感染率。

临床工作中桡骨远端骨折行手法复位石膏固定也很多见。但石膏固定引起血液循环不畅导致的剧烈疼痛肿胀、皮肤压迫性溃疡及急性腕管综合征时有发生[15]，因此仅适合远端未累及关节面且无移位的闭合性骨折，尤其对于不稳定性桡骨远端骨折，手法复位后采用石膏外固定难以持续对抗前臂肌肉拉力，稳定性较差，不能维持解剖复位，常导致再次移位，影响腕关节功能恢复，甚至会造成腕关节畸形。外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折，可避免因石膏固定不能持续对抗前臂肌肉的拉力而导致的再次移位，对于关节内骨折移位及桡骨短缩的患者，损伤小、无需剥离骨膜、操作相对简单且有利于功能训练，术后并发症少[16-17]。

目前随着外固定器技术的不断提高，对于骨质疏松性桡骨远端骨折尤其是涉及关节内的不稳定骨折，采用外固定架结合克氏针内固定操作简单、固定牢固、疗效可靠、并发症少[18]，尤其适用于老年骨质疏松合并桡骨远端粉碎性骨折以及血糖调控不理想、皮肤软组织条件差或者开放性桡骨远端骨折患者，而且外固定器创伤小、恢复快，对骨折端的血供影响小，有利于手术后骨折的愈合[19]，并且固定时间短，拆除外固定架简单、医疗费用低。但是对于合并其他系统疾病短期可能需要行MRI检查患者，该方案不适宜。总之，采用外固定器治疗骨质疏松性桡骨远端骨折临床效果显著，临床医生可以根据自己的经验和患者情况选择性应用。