改良全臀大肌旋转肌皮瓣治疗骶尾部压疮的疗效观察

黄啟云，林红华

(广东省清远市清城区人民医院骨科，广东 清远 511500)

骶尾部压疮是截瘫及长期卧床患者常见的并发症，对三、四期压疮，因换药周期长，创面愈合困难，一般需手术治疗，常用肌皮瓣转移修复，如全臀大肌皮瓣、带臀上动脉浅支的臀大肌上部肌皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等，它们均以臀上动脉浅支供血，有一定局限性，而结扎臀上动脉浅支的改良全臀大肌旋转肌皮瓣是以臀下动脉为血供，通过结扎臀上动脉浅支，使皮瓣更易旋转，从而覆盖更大创面。结扎臀上动脉浅支的改良全臀大肌旋转肌皮瓣的出现使肌皮瓣技术更加丰富与完善。自2015年1月至2018年2月，我院采用该肌皮瓣治疗骶尾压疮患者共10例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共10例，男2例，女8例；年龄40～88岁，平均72岁。胸腰椎骨折致不完全瘫2例，脑血管意外致肢体活动功能受限6例，脑功能退化致运动机能缺失2例。均为骶尾部三、四期压疮，软组织缺损范围8 cm×10 cm～14 cm×16 cm，病程2～6个月。入院先行负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)4例，常规清创换药6例，待创面较干净后再手术治疗。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉，侧卧或俯卧位，用色笔标记压疮切除的范围及皮瓣设计图，标记髂后上棘与大转子顶点，两点连线上、中1/3交点为臀上动脉浅支体表投影，沿臀大肌外上缘、下缘弧形划线，上内侧与缺损区相连(见图1)。切除病灶，彻底清除坏死组织，充分止血，后用双氧水、碘伏浸泡，于皮瓣外上方切开，在臀大肌与臀中肌间隙，由上向下掀起肌皮瓣，游离并结扎臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为血管蒂的臀大肌肌皮瓣，将皮瓣推送到创面，根据需要切断部分臀大肌下部肌肉，以利于旋转、覆盖创面，彻底止血后放置负压引流，分层缝合，皮瓣供区根据实际需要采用“V-Y”型缝合，无需植皮。

1.3 术后处理 常规侧卧位或俯卧位，避免平卧位压迫皮瓣，密切观察皮瓣血运，加强抗炎、对症、支持、换药等处理。

2 结 果

所有皮瓣均成活，除1例小部分皮缘坏死，其余伤口愈合良好，随访6～24个月，平均12个月，皮瓣成活良好，外观满意，无复发。

典型病例为一74岁女性患者，因骶尾部红、肿、渗液2个月入院。诊断：a)骶尾部压疮；b)脑梗塞后遗症入院。经VSD负压吸引，伤口较干洁后行手术治疗。设计右侧臀大肌肌皮瓣(见图1)，结扎臀上动脉浅支，肌皮瓣旋转推进覆盖创面(见图2)，供区缝合，创面一次性封闭(见图3)，术后14 d拆线，皮瓣成活好(见图4)，随访半年，皮瓣外观质地理想(见图5)。

3 讨 论

骶尾部压疮多分布于臀部骨隆起部位，可深达骨质，处理难度大，创面经久不愈，给患者带来极大痛苦[1]。目前临床主要通过手术治疗，多采用全臀大肌皮瓣、带臀上动脉浅支的臀大肌上部皮瓣、劈裂的臀大肌皮瓣等进行创面修复。

图1 骶尾部压疮及皮瓣设计图 图2 结扎臀上动脉浅支后，将皮瓣覆盖创面

图3 术后即刻创面缝合 图4 术后2周皮瓣成活良好 图5 术后半年皮瓣外观、质地满意

全臀大肌肌皮瓣是将臀大肌完全切断、游离，仅剩血管蒂相连，易于将肌皮瓣旋转，覆盖创面。该皮瓣具有血运丰富、抗感染力强、易愈合、成活率高的优点，可一期修复巨大褥疮创面[2-3]，但手术创伤大、出血多、手术时间较长，另外因臀大肌是髋关节伸肌，全臀大肌皮瓣转移术对髋关节功能影响较大，仅适用于截瘫患者。

带臀上动脉浅支的臀大肌上部皮瓣实为部分全臀大肌皮瓣，具有任意旋转、不影响伸髋功能、切取面积大等[4-5]优点，但此皮瓣要求分离出臀上动脉浅支，并以此为蒂作旋转，技术要求高，若手术过程损伤血管，则会造成皮瓣坏死，补救困难，同时皮瓣供区多数需植皮进行覆盖。

劈裂的臀大肌皮瓣[6]利用臀大肌浅层肌皮瓣覆盖创面，具有血供丰富、组织量大、创伤少的优点，但对肌肉萎缩严重的患者，要将臀大肌分层切开，同时将浅层臀肌旋转并不容易。这几种皮瓣均以臀上动脉浅支供血，有一定局限性，而结扎臀上动脉浅支的改良全臀大肌旋转肌皮瓣则极大弥补了这些不足，丰富了皮瓣切取技术。

臀大肌血供主要由臀上动脉和臀下动脉供应，臀上动脉从髂内动脉分出，在梨状肌上孔分成深、浅两支，浅支在梨状肌上缘和臀中肌后缘之间浅出，分数支呈扇形在臀大肌深面分支入肌，供养臀大肌和其表面皮肤及皮下组织。臀下动脉也是髂内动脉的分支，在骶结节韧带的外侧从梨状肌下缘出来，穿过臀大肌深面到其止点，主要分布于臀大肌下部及股后部；此外，臀大肌远侧部分尚有来自旋股外侧动脉的第一穿支动脉，旋股内侧动脉横支及旋股外返动脉横支的吻合支供养。血管造影所见：臀上动脉与臀下动脉之间在肌肉内存在广泛的吻合支[7]，两者均有相应的静脉神经伴行。

笔者根据以上臀大肌解剖结构及血供特点，提出有别于传统的以臀上动脉浅支为血供的臀大肌皮瓣的构想。为了获取皮瓣的良好旋转，更好地覆盖创面，可将臀上动脉浅支结扎，只通过臀下动脉血供，皮瓣仍能良好成活，此术式的优点为：a)皮瓣易旋转，切取面积大，成活可靠，蒂部最少有6～10 cm宽的完整皮肤肌肉连接，保证动脉、静脉系统，特别是静脉系统的完整，以提高手术的成功率。同时只部分切断臀大肌，对髋关节功能影响较少。b)皮瓣转移覆盖后，通过间断错位缝合，或“V-Y”缝合，皮瓣供区一般能直接缝合，无需植皮覆盖，从而极大缩短手术时间，减少创伤。c)该项皮瓣切取容易，不需要显露臀下动脉，只将臀上动脉浅支结扎，不用特殊器械，学习曲线短，能在基层医院开展。

当然，手术要取得成功，还需要注意：a)术前积极改善患者身体状况，努力控制局部感染。b)术中要将瘢痕组织、炎性肉芽组织、死骨彻底清除，只有良好的“基床”，才能为皮瓣的成活创造有利条例[8]。同时要放置1～2条负压引管，并保持引流通畅，预防皮瓣下血肿形成。c)良好的护理也是手术成功的关键，术后俯卧位及侧卧位交替翻身，避免皮瓣受压及张力过大。d)本组最大缺损面积为14 cm×16 cm，对面积更大者，可能需要双侧臀大肌皮瓣覆盖或联合其他术式，明确手术适应证及禁忌证，也是本术式需进一步完善的地方。

总之，结扎臀上动脉浅支的改良全臀大肌旋转肌皮瓣是修复骶尾部压疮的有效方法。但本组病例较少，需继续扩大样本，通过对比研究，明确其应用效果，使之成为臀大肌皮瓣临床应用的一大补充。