氨甲环酸纱布在无止血带下对膝关节置换失血量的影响

刘江锋

(河北医科大学附属邢台市人民医院关节骨科，河北 邢台 054000)

膝关节置换术用于治疗终末期膝关节病已经取得了很大的成功，已广泛应用于临床。然而这种手术会伴有大量的失血，总失血量约在500～1 500 mL[1]。贫血会带来机体各系统的功能下降，伤口愈合不良，感染的风险增加，延长了术后康复时间，必然导致高输血率，文献报道其高达17.9%～57.9%[2]。输血会引起溶血、疾病传播以及住院费用增加。在膝关节置换术中，尤其是在不使用止血带的情况下，如何有效减少出血一直是需要关注的问题，氨甲环酸多年来用于控制膝关节置换出血，通过口服、静脉点滴、关节腔内注射，以及关节囊周围注射等方法，均取得了明显的效果，不会增加静脉血栓形成的风险。我们尝试了一种新的用法，即在不使用止血带的膝关节置换术中，观察带有氨甲环酸药物纱布的止血作用，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2015年1月至2017年1月共收治117例重度膝关节骨关节炎患者，男性45例，女性72例；年龄41～82岁，平均(64.0±8.2)岁；左膝52例，右膝65例。所有患者具有以下纳入特点：a)重度骨关节炎患者行单侧膝关节置换术；b)心、肺、脑等重要脏器功能良好，血色素、凝血、肝肾功能均正常，术前风险评估为预计可耐受手术；c)术前均无血栓栓塞性疾病病史，B超检查无下肢血管内血栓病变；d)术前未服用影响凝血的药物；e)体内无感染性疾患；f)无氨甲环酸过敏史。所有患者对实验知情同意，但不知采取何种处理方式，本研究经过本院伦理委员会讨论通过，所有的患者均签署知情同意书。所有手术均由同一名麻醉医师进行麻醉，由同一名高年资医师主刀，按照随机对照的原则进行前瞻性临床实验，术前将这些患者按随机数字表法分成A、B两组，A组60例，B组57例。两组患者均在不使用止血带下进行单侧全膝关节置换术，A组术中使用普通纱布进行压迫止血，B组使用氨甲环酸纱布进行压迫止血。两组患者的一般情况见表1。

1.2 方法 手术在腰硬联合麻醉下进行，均不使用止血带，手术采用膝前正中纵切口，内侧髌旁入路，外翻髌骨，完全暴露膝关节，切除前、后交叉韧带及半月板，常规行滑膜切除，股骨髓内定位，依次行股骨远端截骨、测量股骨髁大小、前后髁截骨、胫骨髓外定位、胫骨平台截骨，对于活动性出血使用结扎或电凝止血，对于软组织创面及骨面广泛渗血使用纱布填塞压迫止血，直至术中渗血得到控制，截骨后常规在髌上囊、内侧沟、外侧沟、髌下脂肪垫及内侧、后关节囊各填塞1块氨甲环酸纱布，胫骨及股骨截骨面各使用1块纱布止血，调整软组织平衡，安装膝关节假体，不置换髌骨，术中可见氨甲环酸纱布压迫去除后，局部创面渗血明显减少，手术后常规行关节腔内放置引流管1根，伤口加压包扎，术后引流管常规夹闭，6 h后开放，患肢弹力绷带加压包扎。术后注意收集吸引器瓶中血量和纱布中血量。A组术中使用普通纱布压迫止血，B组术中使用氨甲环酸纱布止血。术中嘱麻醉师控制性降压，降低基础血压30～40 mm Hg以减少出血。

氨甲环酸纱布的制作：我们将5 g氨甲环酸和250 mL生理盐水混合，配制成2%浓度的氨甲环酸溶液，将8块30 cm×40 cm大小无菌纱布浸入至完全潮湿，留作术中使用。

1.3 术后处理 术后常规患肢抬高，局部冰敷，麻醉恢复后即早期行股四头肌收缩锻炼和踝泵练习，术后使用静脉自主镇痛泵装置止痛并间断口服阿片类药物，多模式镇痛，术后8 h开始使用低分子肝素钙4 100 IU皮下注射，每日一次，出院后口服利伐沙班至术后21 d，术后同时行患肢气压按摩防止深静脉血栓形成，术后第2天拔除引流管，记录引流量，术后第3天辅助下地活动，观察患肢肿胀程度，伤口愈合情况以及氨甲环酸药物副作用。术后补液总量控制在2 000 mL左右，检测术后每日血红蛋白及术后输血量，当血红蛋白低于80 g/L，或者患者血红蛋白在80～100 g/L之间，存在头晕、气喘等明显失血症状时输血。同时，嘱患者行全关节活动度的伸膝、屈膝训练，出院前活动度应达到伸0°～5°，屈100°以上，肌力Ⅳ级以上。

1.4 观察指标

1.4.1 血红蛋白及红细胞压积 术前1 d、术后第1～3天及第5天血常规检查，观察血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平及红细胞压积(hematocrit，Hct)。

1.4.2 记录术中失血量及术后引流量 术中失血量(intraoperative blood loss，IBL)的计算包括吸引瓶中的液体减去术中使用的冲洗液，再加上纱布垫称量的增加净重，氨甲环酸纱布组要减去250 mL配制液的量。术后引流量(postoperative volume of drainage，PVD)即术后引流管的总引流量。

1.4.3 计算失血量 根据Nadler方程计算总血容量(patient’s blood volume，PBV)，即PBV=k1×h+k2×w+k3，h为身高(m)，w为体重(kg)，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。然后，根据Gross方程得出：预计总失血量=PBV×(术前Hct-术后Hct)/平均Hct。术前Hct：指术前的红细胞压积；术后Hct：指术后的红细胞压积最低值；平均Hct：指术前红细胞压积和术后红细胞压积最低值的平均值。显性失血量=术中失血量+术后引流量。隐性失血量=理论总失血量+输血量-显性失血量；其中输血量1U浓缩红细胞相当于200 mL标准红细胞容量。

1.4.4 观察术后输血量及输血率，观察伤口愈合及患肢肿胀增加率情况 于术前及术后3 d测量髌骨上极水平膝关节周径，分别计算与术前相比的增加率，测量术区皮下瘀斑情况，并采用手掌法计算淤血斑占体表面积的百分比。术后1周、2周、1个月复查患肢血管彩色多普勒超声检查，观察有无深静脉血栓形成。

1.4.5 计算骨水泥厚度 骨水泥厚度(thickness of bone cement，TBC)按照Knee Society系统分区[3]，在膝关节正位及侧位分别测量各区的骨水泥厚度，并计算骨水泥厚度的平均值。

1.5 统计分析 采用SPSS 13.0软件系统进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用studentt检验；非正态分布的计量资料用范围和中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用卡方检验，理论频数<5时，使用Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般资料比较 对入选患者统计年龄、性别、身高、体重指数及术前血红蛋白水平、出凝血时间比较，两组结果差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者基线齐，具有可比性(见表1)。

2.2 术后失血相关指标 两组患者相比较，B组的术中失血量明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.0001)。而A组的术后引流量与B组比较，差异无统计学意义(P=0.5258)。B组的显性失血量、隐性失血量以及理论上的总失血量均少于A组(P<0.05)。两组患者术后血红蛋白下降水平比较，B组明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。两组患者术后血红蛋白值比较，B组均高于A组，在术后第2、3、5天，两者比较差异有统计学意义(P<0.05，见图1)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后出血量、预计失血量、血红蛋白下降值比较

图1 两组各个时间点的血红蛋白值比较

两组患者术后未见头晕、恶心等氨甲环酸副作用表现。B组在术后输血率、肢体肿胀、局部瘀斑方面明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后行下肢静脉B超检查，A组有2例出现血栓，B组有1例出现血栓，均为肌间静脉血栓，差异无统计学意义(P=0.598 5，见表3)。

表3 两组患者输血率、深静脉血栓及肺栓塞发生率、膝关节周径增加率、淤血斑面积占体表面积百分比比较

2.3 骨水泥厚度 通过影像学测得A组的骨水泥厚度为(0.52±0.024)cm，B组的为(0.50±0.023)cm，组间比较差异无统计学意义，P=0.186(见图2)。

图2 两组骨水泥厚度的平均值比较

3 讨 论

尽管膝关节置换手术能够重建重度膝关节疾患患者的关节功能，但是多数患者术后均不同程度的贫血，而双膝置换术后贫血会更严重，并因此增加了输血率及感染风险，延长了术后康复时间。如果不使用止血带，那么术中控制出血就显得尤为重要。膝关节周围有丰富的血管网，这成为术中出血的解剖基础[4]。此外，关节腔隙内手术使得出血会在关节腔内蓄积。手术创伤及止血带的使用改变了内环境，激活了内源性纤溶系统，加重了红细胞破坏及出血。全膝关节置换的出血除了术中可见出血外，还存在隐性失血，隐性失血量占到全膝关节置换术总失血量的50%以上[5]。

结扎、电凝以及纱布压迫止血是手术中常用的止血措施，由于膝关节丰富的血供以及术中滑膜切除、广泛的软组织剥离、截骨等，造成术中广泛出血，并以毛细血管渗血为主要出血方式，使得止血困难。本研究使用吸附有氨甲环酸的纱布用于术中压迫止血，术中压迫10 min后，可以观察到创面出血明显减少，由于氨甲环酸的抗纤溶作用，该药物与创面完全、均匀的接触，加上纱布的压迫作用，使得止血作用更明显。从实验结果看，普通纱布组术中出血量为(443.08±31.22)mL，而氨甲环酸纱布组的出血量为(345.58±28.22)mL，说明术中及早的使用氨甲环酸起到了止血作用，然而使用这种方法并没有减少术后引流量。术中使用纱布压迫出血会增加手术时间，但是两组患者在手术时间上无明显差别。我们在术中发现创面出血后立即使用氨甲环酸纱布压迫止血，并进行相邻区域操作，待出血停止后，去除纱布，再回来进行该区域操作，不会由于等待纱布压迫止血而过多耗费时间。此外由于没有使用止血带，减轻了术者的心理压力。

目前临床上有多种方法用于控制出血，术中使用止血带，术后加压包扎冰敷、引流管夹闭以及使用氨甲环酸等。然而止血带的效果目前仍存在争议，应用止血带引起的缺血再灌注损伤，引发纤溶亢进，松止血带后会明显增加隐性出血量，结果相对于无止血带情况下并不能有效减少出血，也不能有效减少输血率[6-11]。因此我们目前不主张使用止血带。Tai等[12]建议对有血栓栓塞高风险人群避免应用止血带。那么，在无止血带的手术操作下，局部使用氨甲环酸纱布无疑给我们带来了术中控制出血的新手段。

氨甲环酸能够减少膝关节置换术后的出血，且不增加静脉血栓的风险，已经成为国内外同行的共识[13-17]。使用方法多为静脉以及关节腔内局部使用，或者两者联合使用，术中使用氨甲环酸纱布的方法目前未见报道，药物的作用和纱布的压迫止血是该研究的理论基础。氨甲环酸除了通过竞争性抑制纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位，来抑制纤维蛋白分解外[18]，还具有抗变态反应、消炎作用，可抑制引起血管渗透性增强、变态反应及炎症性病变的激肽及其他活性肽的产生，从而起到止血作用[19]。我们使用氨甲环酸纱布可以减少总失血量和隐性失血量，与普通纱布组比较具有统计学意义，与静脉和关节腔内注射的效果进行比较，将是我们下一步的研究方向。

我们观察到氨甲环酸纱布组患者术后理论的总失血量以及显性失血量明显减少，两组患者术后血红蛋白水平下降在术后3 d趋于稳定，普通纱布组平均下降了46.23 g/L，氨甲环酸纱布组下降29.83 g/L，下降程度更小，平均减少16.4 g/L，与普通纱布组相比较差异有统计学意义。使用氨甲环酸纱布可以减少术后输血率，同时术后患膝肿胀程度及局部瘀斑率明显减少，表明氨甲环酸纱布有利于减少隐性出血及渗出，同时减少了输血相关并发症及费用，两组患者均未出现药物相关反应，氨甲环酸组也没有增加静脉血栓的发生率，证明这种方法安全、有效。在具体操作上，我们通过自己多年的膝关节置换手术经验，发现髁间窝、髌上囊、外侧间沟等部位为术中出血较多的部位，应重点给予止血，止血需仔细、彻底，同时也是氨甲环酸纱布重点压迫的部位。此外，微创操作和更娴熟的手术技术也是减少术中出血的重要因素。

氨甲环酸纱布对截骨面的止血作用也非常明显，对于骨面的止血，已有牙科医生使用氨甲环酸纱布对牙槽骨止血的报道。我们术中发现将其压迫于截骨面5min后，可以确切制止截骨面的活动性出血及渗血，达到水泥及假体的安放条件，安装假体后的外露截骨面渗血，我们以往使用骨水泥或者骨腊进行局部封闭止血，此次使用的氨甲环酸纱布具有同样的止血效果，术中可观察到外露骨面干净无渗血，且无止血物增加感染风险的担心。另外，我们观察良好的骨面止血是否会引起骨水泥厚度的改变，结果发现两组处理方法对于骨水泥厚度没有影响，因此推测对假体的固定无影响。文献报道全膝关节置换骨水泥的最佳厚度约为3～5 mm[20-21]。Miller等[21]研究发现约3 mm骨水泥厚度就可达到假体的远期固定，但当骨水泥厚度为1 mm时则会影响假体的远期生存率。本研究根据Knee Society系统分区方法测量不同区域骨水泥厚度，计算得到平均骨水泥的厚度，两者之间差别仅0.2 mm，无统计学意义。

术中使用氨甲环酸纱布止血能明显减少手术总出血量，降低输血率，安全有效。这种无止血带下使用氨甲环酸纱布的止血膝关节置换方法，对于具有肢体血管血栓或者具有血栓高危因素的患者，不失为一种优选的方法。此次报道尚需更多的病例来支持其有效性，另外，不同浓度氨甲环酸纱布的止血作用是否不同，需要进一步临床实验证明。