对侧带蒂半比目鱼肌瓣在治疗Gustilo ⅢB型胫骨开放性骨折中的应用

张功林，师富贵，胡军，王行高

(兰州手足外科医院，甘肃 兰州 730050)

随着交通与工业技术的发展，四肢创伤的病例逐年增多，特别是小腿，一旦发生高能量损伤常发生胫前软组织缺损伴骨与肌腱外露以及肢体主要血管损伤或缺损，由于创伤与污染较重，在软组织缺损的基础上很容易并发创伤性骨髓炎[1-5]，难以用常规局部带蒂皮瓣转移和吻合血管的组织移植修复，增加了治疗难度。2010年1月至2016年1月，治疗Gustilo ⅢB型胫骨开放性骨折时应用健侧带蒂半比目鱼肌瓣修复创面缺损10例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例；年龄26～48岁，平均35岁。损伤原因：交通事故伤5例，重物砸伤3例，机械性损伤2例。左侧6例，右侧4例。小腿中1/3损伤2例，下1/3损伤8例。均为开放性胫腓骨骨折，按Gustilo分类法[6]，均为ⅢB型损伤，软组织缺损大小8 cm×11 cm～10 cm×16 cm。依据术前创面分泌物培养结果应用敏感抗生素，本组金黄色葡萄球菌6例，溶血性链球菌3例 大肠杆菌1例。根据创面情况行加强局部换药或应用负压封闭引流，本组3例行局部换药，5例按常规应用一次负压封闭引流，2例应用二次负压封闭引流，待创面感染情况好转后行手术。均为陈旧性损伤病例，伤后时间5～9周，平均7.5周。本组病例均无可供利用的局部带蒂皮瓣，没有可供吻合血管组织移植能利用的局部血管。9例有小腿主要血管损伤情况，其中胫前动脉损伤8例，胫后动脉损伤1例。

1.2 操作方法 采用腰硬联合麻醉，取平卧位，留置导尿管，取平卧位。只在健侧大腿上充气止血带，患侧大腿同时消毒用于取游离皮片[7]。在受区小腿临时绑消毒橡皮止血带先行受区清创，去除创面失活组织与炎性肉芽组织。反复用3%的双氧水冲洗伤创面后再用脉冲伤口冲洗器行大量生理盐水冲洗。确定所需要的组织瓣大小后再行健肢手术。健肢行髋与膝关节稍屈曲，小腿外旋位，从腓肠肌内侧缘近端向下行纵行切口至跟腱与内踝之间上方处。注意保护隐神经与大隐静脉。切开至深筋膜向后牵开腓肠肌内侧头，分开比目鱼肌与腓肠肌内侧头。充分显露胫后血管与胫神经，将胫神经与胫后血管分离，注意保留胫后血管在上部至比目鱼肌内侧半的营养血管，结扎其余分支，行胫后动脉阻断试验，足趾血运显示正常后，将胫后血管在营养血管之上结扎切断，比受区创面稍大切取内侧半比目鱼肌瓣向下翻转至内踝上。先行血管蒂部植皮，并腿后应用外固定架将双小腿固定呈平行位，再用肌瓣充填受区死腔并修复软组织缺损创面。行肌瓣表面网孔状植皮。供区与受区均留置负压引流管，缝合供区切口。

1.3 术后处理 术后应用敏感抗生素2周。48 h后去除引流管。依肌瓣成活情况，10 d开始采用自行设计的弹性血管蒂阻断训练器(见图1)，逐渐行断蒂训练，先用力轻达到阻断静脉回流5 d，再逐渐用力达到阻断动脉供血约1周。完全阻断血运1 h，肌瓣血运不受影响时可断蒂，拆除外固定架。

图1 弹性血管蒂阻断训练器

2 结 果

本组在治疗Gustilo ⅢB型胫骨开放性骨折时，应用健侧带蒂半比目鱼肌瓣修复缺损创面，术后经过顺利，没有发生肌瓣静脉回流血运障碍与动脉供血不足的现象，术后没有因血管危象而行血管探查的病例。肌瓣和血管蒂部植皮全部成活，肌瓣上植皮9例全部成活，除1例发生肌瓣上小块植皮坏死，经2周左右局部换药自然愈合外，其余病例受区与供区伤口愈合较满意。断蒂时间23～28 d，平均26 d。胫腓骨骨折术后22～28周均达到临床愈合。术后随访2.0～4.5年，平均3.8年，骨折愈合牢固，双下肢体功能基本恢复，受区肌瓣外形良好。供区与受区愈合满意。

典型病例为一36岁男性患者，因重物砸伤致右小腿Gustilo ⅢB型胫骨开放性骨折，曾行局部带蒂皮瓣修复失败。应用以健侧胫后动脉为蒂的半比目鱼肌瓣联合植皮治疗，手术前后影像学资料见图2～7。

3 讨 论

3.1 该项技术的优点 a)由于创伤与污染较重，在软组织缺损的基础上很容易并发创面感染，当局部又无可供吻合血管时，难以用常规局部带蒂皮瓣转移和吻合血管的组织移植修复，以胫后动脉为蒂半比目鱼肌瓣修复对侧小腿骨髓炎创面、其血管口径粗、血供丰富，抗感染作用好。本组治疗Gustilo ⅢB型胫骨开放性骨折，创面有不同程度的感染和炎性肉芽与坏死组织，经细致清创，肌瓣移植后受区愈合均较满意，本组除1例发生肌瓣表面小块植皮坏死，经2周左右局部换药自然愈合外，其余病人供区与受区愈合都较满意。b)行胫后动脉带蒂转移，不需行血管吻合操作，手术不需要显微设备与条件，对医生的技术要求不高，手术操作相对简单、安全，成功率高。因为应用小血管吻合技术耗时费力且有一定的失败率。本组术后没有出现过因肌瓣发生血管危象而需要紧急处理者，较适宜于用常规方法修复困难，伤肢有主要血管损伤，行吻合血管的游离组织移植有困难的软组织缺损创面。c)该术式不行双小腿交叉，双腿伸直呈平行位，髋、膝与踝关节能行屈伸活动。病人痛苦相对小，术后也便于护理。d)不需要用局部皮管包血管蒂，采用血管蒂上植皮代替了皮管技术，减轻了对局部的创伤，使手术操作简单化。e)肌瓣的充填作用优于皮瓣的效果，肌瓣可任意修剪。肌瓣表面植皮易于成活，实验与临床对比结果表明，肌瓣抗感染最强[8-11]。f)以胫后动脉为蒂，有利观察其跳动了解肌瓣蒂的供血。胫后动脉至肌瓣的血管较粗，操作中耐受牵拉的能力较好。g)用外固定架临时固定双小腿，不固定膝与踝关节，术后固定期间允许病人坐起、平卧与侧卧，不影响血管蒂的观察与肌瓣血运。本组没有发生足跟等部位压褥以及与固定有关的并发症。优于用石膏固定方法。

图2 术前右小腿中下环形软组织缺损

图3 供区切口设计

图4 切取的健侧半比目鱼肌带蒂肌瓣

图5 肌瓣修复对侧软组织缺损后行网孔状植皮术后2周大体照

图6 术后25 d断蒂后双腿外形

图7 断下的血管蒂用生理盐水清洗后外形

3.2 治疗方法选择 对单纯性软组织缺损修复而言，用皮瓣或肌瓣都能达到治疗目的。但是，治疗Gustilo ⅢB型胫骨开放性骨折时，局部软组织缺损创面清除后污染与炎性组织后死腔需组织充填；选用肌瓣则优于皮瓣。因为，肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔。而且，肌瓣的血供也优于皮瓣，由于血供丰富，改善了局部的血循环，纠正了组织缺血缺氧的状态，促进了组织修复。肌肉移植后在局部的抗感染作用也优于皮瓣[12]。Gosain等[13]应用15微米放射标记微球研究了犬肌皮瓣和皮瓣的局部营养血流量，肌皮瓣移植后的血流在24 h迅速增加，明显高于皮瓣，肌皮瓣下细菌数量在24 h内迅速下降，也明显优于皮瓣。肌肉下血流量早期快速增加，是达到了优良的细菌抑制的主要原因。Erdinger等[14]应用背阔肌肌骨瓣治疗5例胫骨软组织缺损伴创伤性骨髓炎，术后经28～78个月的随访，全部治愈，无1例复发，且骨折愈合良好，取得了满意效果。认为肌皮瓣充填局部的死腔，改善了局部血运，提高了局部抗感染作用，是治疗创伤性骨髓炎取得成功的重要因素。结合本组选用肌瓣治疗Gustilo ⅢB型胫骨开放性骨折也取得满意效果，充分说明了肌瓣的抗感染作用。处于这种考虑，我们认为，对胫骨软组织缺损的Gustilo ⅢB型胫骨开放性骨折创面，主张选用肌瓣治疗。

3.3 操作注意事项 a)供区切取肌瓣做纵行向下切口时，应稍偏后切，以防损伤大隐静脉。b)显露血管蒂时，应将胫后神经细致地分离出来，我们体会，从下向上行神经的分离操作较为方便。而且，血管蒂在远端较为表浅，易于分离，而近端较深，分离较困难。c)双小腿用外固定架固定，维持双小腿平行并拢，勿使桥式血管蒂在两腿之间打摺或受牵拉以及保持血管蒂的松紧度，对手术的成功都较为重要。术后应依肌瓣对血管蒂松紧度的要求，随时进行调节双小腿间的距离。d)注意肌瓣转移的操作顺序。我们推荐：先行血管蒂部植皮，再用外固定架稳妥地固双小腿，然后行肌瓣转移修复创面，最后完成肌瓣表面网孔状植皮。这是因为先行肌瓣上植皮，一旦双腿固定后，血管蒂的植皮由于没有操作空间，操作较为困难。e)要重视受区创面的清创[15]，我们主张清创时反复用3%的双氧水冲洗创面并用脉冲伤口冲洗器行大量生理盐水冲洗，对伤口的清洁较为理想。f)要重视伤口细菌培养，选择敏感抗生素[16-17]。g)我们改进了断蒂训练方法，术后10 d，血管蒂表面植皮成活，采用自行设计的弹性血管蒂阻断训练器，逐渐行断蒂训练，先用力轻达到阻断静脉回流5 d，再逐渐用力达到阻断动脉供血约1周。先阻断静脉回流有利于促进供区肌瓣与受区创面间形成静脉吻合。还可用多普勒血流探测仪检测阻断血流的松紧度，以多普勒听不到阻断血管蒂以远动脉搏动为度。应用这种方法进行断蒂训练，有利于提前断蒂。还可防止因蒂部扎的太紧造成对血管蒂的损伤。我们体会，该方法操作相对简单，实用性好，训练方法容易掌握，但该术式损伤了健侧胫后血管是其不足。