视频脑电在非惊厥性癫痫持续状态中的应用

陶德双,陶英贤,曹洪涛,王菊莉*,李 鑫

(1佳木斯市中心医院癫痫科,佳木斯 154007;2佳木斯市中心医院儿外科;*通讯作者,E-mail:wjl198981@163.com)

癫痫持续状态(status epilepticus,SE)指全身性惊厥性癫痫发作持续时间≥5 min;或者≥2次的发作,发作间期意识不能完全恢复[1]。非惊厥性癫痫持续状态(non-convulsive status epilepticus,NCSE)指脑电图(electroencephalogram,EEG)上出现持续或反复的癫痫放电,导致患者出现行为、认知及意识状态等方面改变,而无明显惊厥样发作,抗癫痫治疗后临床症状及EEG有改善的特殊状态[1,2]。据报道,NCSE的发生率在成人SE中为25%-50%,在有严重基础疾病或神经系统疾病的儿童中发生率为10%-35%[3]。由于NCSE临床表现无特异性,诊断主要依靠EEG监测[4]。现将佳木斯市中心医院癫痫科2011-11～2018-11以“意识状态、认知改变、反应迟钝、行为异常”就诊怀疑为NCSE的患者进行视频脑电(video-electroencephalogram,VEEG)鉴别诊断及治疗的研究报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择2011-11～2018-11至我院癫痫科门诊就诊或住院并怀疑为NCSE的患者259例,进行VEEG监测的226例(33例患者由于躁狂、过度行为无法配合脑电检查而排除),年龄范围从生后2月龄到77岁,既往有癫痫或抽搐病史的患者98例,首次出现异常表现22例。癫痫患者中因为漏服或私自停用抗癫痫药物36例。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 患者表现意识状态、认知改变、反应迟钝、行为异常等非特异性临床症状;发作期脑电图检查显示:局灶或广泛的持续或节律发放的癫痫样放电,脑电变化明显,符合NCSE的诊断标准[4];同意给予抗癫痫规范治疗。

1.2.2 排除标准 癔病、短暂性脑缺血发作、精神疾病、惊厥性癫痫发作后意识模糊期、偏头痛先兆期、低血钙、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高氨血症、肝性脑病等导致的异常状态;惊厥性SE;不同意或无法配合抗癫痫治疗。

1.3 检查方法

1.3.1 脑电图检查 使用美国Nicolet公司的视频脑电监测仪,按国际10-20系统导联安放法则记录,设定敏感度100 μV/cm,低频滤波0.5-1.0 Hz,高频滤波70 Hz,监测时间为24-48 h。首先使用大小合适的橡胶头套固定,VEEG电极为盘状电极,将电膏填满电极凹,使用医用棉球固定,使其稳定不易掉,最后再次使用自制头套固定,以上操作由一人完成,避免不同操作者引起误差。

1.3.2 脑电图变化判定依据 Chong等[4]提出NCSE的诊断标准,主要包括:①重复出现的局灶或广泛的尖波、棘波或尖(棘)慢复合波,频率>3 Hz;②重复出现的局灶或广泛的尖波、棘波或尖(棘)慢复合波,频率<3 Hz,但满足次要标准;③连续出现的周期性、节律性>1 Hz的异常脑波和明确的频率变化(逐渐变快或变慢至少1次/s)、形态学变化或定位的变化(逐渐扩展至其他导联,至少2个)。单独的波幅或尖度改变亦不足够。次要标准:在使用快速抗癫痫药物后迅速出现临床症状改变或出现正常脑电信号(如后头部的alpha节律)。仅尖棘波的消失不符合上述次要标准。符合上述标准的脑电改变持续30 min以上诊断为NCSE。

1.3.3 影像学检查 仪器:德国西门子公司的3.0T磁共振机,薄层(3 mm)扫描。先扫描头颅矢状位T1WI,定位相选择矢状位海马最大层面,于海马长轴的斜冠状位做垂直扫描,并于海马长轴的斜横断位做平行扫描,设定扫描的序列为斜冠状位T1WI、T2WI,液体衰减反转恢复序列,斜横断位T1WI、T2WI,设定扫描的范围为颞极至海马尾部[5]。

1.3.4 其他辅助检查 患者在进行脑电监测的同时,进行血糖,血钙,血磷,肝、肾功能及离子,血氨,心电图,血压,血氧等检查,排除相关疾病导致的异常状态;同时进行血尿代谢筛查;必要时进行基因检测。

1.4 治疗

确诊为NCSE的患者,立即给予地西泮注射液(0.03-0.05 mg/kg)静脉推注,如果放电减少或消失,则继续监测视频脑电24 h观察是否复发;如果放电未见明显减少或改变,给予丙戊酸钠注射液(15 mg/kg)静脉推注,观察30 min如效果不好再次使用地西泮静脉推注,同时给予丙戊酸钠注射液维持静脉泵入;效果不好可以尝试使用咪达唑仑配合维持泵入(要求患者呼吸功能良好,血氧饱和度及血压正常,无呼吸系统疾病,使用时密切关注生命指征),脑电图监测时间视病情可以延长至48-72 h;如以上均不能控制需转入重症监护室进行进一步深度镇静控制病情。

2 结果

2.1 确诊患者

以意识状态、认知改变、反应迟钝、行为异常为主要临床表现的怀疑为NCSE的患者共259例,进行VEEG监测的226例(33例患者由于躁狂、过度行为无法配合脑电检查而排除),确诊120例,确诊比例高达53.1%(120/226),男性84例,女性36例,其中既往曾有抽搐或确诊为癫痫的患者占比为81.7%(98/120),首次抽搐即以NCSE为表现的占18.3%(22/120)。

2.2 病因

经检查发现确诊为非惊厥性癫痫持续状态的患者病因中结构性癫痫71例(包括脑外伤16例,结节性硬化9例,局灶性皮层发育不良15例,海马硬化或海马信号增强24例,脑面血管瘤病3例,脑穿通畸形1例,灰质异位3例);遗传性癫痫5例(包括婴儿肌阵挛脑病1例,Dravet综合征2例,小胖威利综合征1例和天使综合征1例);代谢性癫痫4例(包括甲基丙二酸血症1例,甲状旁腺功能减低症3例);感染性癫痫13例(包括病毒性脑炎后遗症9例,梅毒性脑炎后遗症1例,脑囊虫2例,结核性脑膜脑炎1例);病因不明27例。

2.3 脑电图表现

脑电图检查显示在确诊的120例患者中局灶性癫痫样放电86例,其中以额叶及颞叶为主的共48例,以枕叶及顶叶为主的23例。以睡眠中癫痫性电持续状态(ESES)为主的15例。脑电图特发性全面性癫痫放电34例,其中典型失神发作33例,同期脑电图显示双侧对称同步3 Hz棘慢波持续发放。早期肌阵挛脑病1例,同期脑电图显示爆发-抑制图形持续存在。图1为4例因“反应迟钝,或意识状态改变或认知改变”而就诊患者的具体临床表现以及同期脑电图表现,其中红色标记显示发作期脑电图特点。

图1 NCSE发作期视频脑电图表现Figure 1 Video-EEG manifestations of NCSE during seizures

2.4 临床表现

120例患者中,异常行为51例,意识状态改变14例,反应迟钝23例,眨眼1例,尿失禁1例,睡眠过多1例,眼睛偏斜1例,头痛1例,缄默3例,无任何临床表现(临床下电发作持续状态)9例,躁狂5例,幻觉10例(见表1)。

表1 NCSE患者发作时的具体临床表现

Table 1 Specific clinical manifestations of seizures in patients with NCSE

临床表现例数百分比(%)异常行为5142.5意识状态改变1411.7反应迟钝2319.2眨眼10.8尿失禁10.8睡眠过多10.8眼睛偏斜10.8缄默32.5躁狂54.2幻觉108.3临床电发作97.5头痛10.8

2.5 诱发因素

通过对患者询问病史及相关实验室检查得出患者起病的诱发因素包括感染导致(包括住院前一周、住院后出现发热,实验室检查异常等)56例,癫痫患者私自停用或漏服抗癫痫药物导致36例,休息欠佳导致6例,家庭应激事件导致3例。

2.6 预后

对120例患者的研究显示疾病诊断后积极治疗控制有效率为96.7%(116/120)。其中首次使用地西泮后好转67例,如果不能第一时间控制发作则添加使用丙戊酸钠注射液后好转23例,如效果仍不理想添加咪达唑仑后好转14例,以上药物使用均无效后转入重症监护室治疗13例(好转12例,死亡1例),上级医疗机构就诊3例。患者出院后均口服抗癫痫药物(药物包括左乙拉西坦、奥卡西平、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸镁缓释片、拉莫三嗪、苯巴比妥及托吡酯片、氯硝西泮等)。

2.7 随访

120例患者中接受随访患者96例,其中遵医嘱停用抗癫痫药物且无复发23例,已3年无癫痫发作者36人,仍有癫痫发作37人(其中难治性癫痫26例,停药后复发2例)。

3 讨论

非惊厥性癫痫持续状态(non-convulsive status epilepticus,NCSE)指脑电图(electroencephalogram,EEG)上出现持续或反复的癫痫放电,导致患者出现行为、认知及意识状态等方面改变,而无明显惊厥样发作,抗癫痫治疗后临床症状及EEG有改善的特殊状态。NCSE患者临床表现不典型,所带来的脑损伤量化较为困难,发作期VEEG是诊断和鉴别NCSE的关键[7,8],临床研究和动物实验表明,NCSE能够引发严重的永久性脑损伤,VEEG可在对患者的行为进行监测的同时记录脑电放电情况。可以实时记录病人的发作前、发作时、发作后或治疗后的脑电图变化情况,使得医生可以做详细、有针对性的分析,能够辅助癫痫的诊断,明确癫痫的类型,指导临床用药,是临床中不可缺少的检测手段。对以意识状态改变、认知改变、反应迟钝、行为异常为主要临床表现的怀疑为NCSE的患者,完善VEEG检查非常重要,尤其既往有癫痫病史的患者出现以上特殊的临床表现时更应该联想到NCSE的发生;既往无癫痫病史的患者出现类似表现时也要提高警惕,因为健康人群也可以首次抽搐即表现为NCSE。在病因检查中发现结构性、感染性及原因不明性癫痫所占比例较高,不排除由地区经济水平导致,患者接受核磁检查,而基因与遗传代谢检测费用相对昂贵,导致很多患者拒绝检查而无法明确是否存在遗传性或代谢性病因。

在确诊的NCSE患者临床表现中,意识状态、认知改变、反应迟钝、行为异常等比例较高,符合既往文献报道[5,6],但其中存在少见的临床表现容易导致医务人员漏诊或误诊。如1例2月龄男性患者,父母发现其一侧眼睑幅度非常小地节律性抽动数天至我院就诊,发作期VEEG显示为爆发-抑制图形持续发放,最终结合基因检测确定诊断为婴儿早期肌阵挛脑病;1例9岁女性患者以多次无明确原因突然尿失禁就诊,尿失禁时问话能答,但是反应稍迟钝,发作期VEEG以枕叶为主尖慢复合波持续发放;1例77岁女性患者因睡眠过多就诊,表现为清醒状态下交流突然中断,患者入睡,发作期VEEG显示颞叶为主尖慢复合波持续发放;1例12岁男性患者以双眼间断性茫然10余天就诊,每次发作后对之前事情无记忆,发作期VEEG显示枕叶起源的尖波节律性持续发放;1例30岁的女性患者,头痛数年,多家医院均考虑为偏头痛,发作期VEEG显示枕叶起源的尖慢复合波持续发放。通过对以上几例不典型病例的描述,提示广大医务工作者一定提高警惕,避免固定诊疗思维模式,预防误诊及漏诊,避免出现严重危及患者生命的不良事件。

本研究实行的长程视频脑电监测多数处于夜间,没有做到实时阅图,导致多数被发现出现非惊厥性癫痫持续状态的患者未做到同期评估认知,只是通过询问监护人患儿发作时的眼神、交流、意识状态等同时结合视频来描记当时具体情况,建议有条件的机构应做到实时阅图,同期评估患儿认知,详细观察描述临床表现,并给予及时对症治疗,终止癫痫发作。