严重人格障碍快速筛查问卷的编制

张瑞芳,徐 勇,罗锦秀*

(1山西医科大学第一临床医学院精神卫生科,太原 030001;2山西医科大学第一医院精神卫生科;*通讯作者,E-mail:luojinxiu64@sohu.com)

人格障碍是指一个人的性格行为模式明显偏离其所处文化环境,持久、僵化,并对个体正常从事学业、工作、社交产生不利影响,给个体及周围人产生困扰。人格障碍患者对社会严重适应不良,易与人产生激烈的冲突[1]。严重人格障碍又称危险且严重的人格障碍综合征,这个概念由英国政府于1999年制定并沿用至今。主要有三个特征:患有严重人格障碍、可能对自己或他人造成严重危害、侵犯性行为的发生与所患人格障碍有关[2]。其中偏执型、表演型、情绪不稳定型人格障碍最为明显[3-5]。目前各种形式的人格障碍测评工具发展迅速,但仍缺乏快速、可靠的测评工具[6]。近几十年来我国精神卫生、心理事业的快速发展,多种测评工具引入国内,但这些工具均由国外工具翻译而来[7],语言表达习惯与中国人日常表达不同,项目多、耗时长,大多需要精神科、心理科专业人员操作,不适用于我国日常工作异常繁忙的临床医护。因而,并未明显改善我国人格障碍诊断难的现状[8]。自评量表是由被评估者在有适当依从性的基础上,按照指导语的要求,根据自己的体验和实际情况自行进行测评的量表,使用效率高且可用于大范围筛查。因此本文根据国内临床广泛使用的ICD-10诊断标准,结合我国的文化背景,编制一套本土化的、条目简短的严重人格障碍快速筛查问卷,以期为快速筛查可能发生伤害自己或伤害他人行为的人格障碍患者提供标准化的测量工具。

1 对象与方法

1.1 测试对象

本测试纳入标准为:①18岁以上;②认识汉字且日常使用语言为汉语;③能独立完成问卷;④取得知情同意。以山西省某省级三甲综合医院、某市级三甲综合医院、某区级二甲综合医院的住院患者为施测对象,采用等距随机抽样的方法进行抽样,以各患者床位号为排列编号,根据各个科室所需样本量(本研究为各科室总床位数的一半)与各个科室总床位数比值确定抽样间隔,随机抽取第一个样本,按照抽样间距等距抽取每个样本,直到抽到最后一个样本为止。共发放问卷1 339份,收回1 339份,去除无效问卷82份,有效率达93.9%,其中男性占44.2%,女性占55.8%。此外,对某省级三甲精神专科医院住院患者为施测对象,共发放上述量表各145份,回收145份,去除无效问卷15份,获得有效问卷130份,有效率达89.7%,其中男性占40.1%,女生占59.9%。

1.2 量表的编制

对36名施测医院的主管医生、护士及在读精神科、心理科研究生进行开放式问卷调查和访谈。整理访谈资料,保留有代表性的条目。参考人格障碍诊断问卷第四版修订版(Personality Diagnostic Questionnaire,简称PDQ-4+)、中国精神障碍分类与诊断标准第三版、人格障碍诊断问卷及巴瑞特冲动性量表第十一版中与本研究相关的条目,结合疾病和有关健康问题国际统计分类第十次修订版(International Statistical Classification of Diseases,简称ICD-10)的诊断标准,创建条目池。请经验丰富的20名国内知名精神科专家、心理学专家对问卷内容进行反复讨论,请施测医院20名护士、患者对内容进行可读性评判,修改了一些条目的用词,删除表达有歧义的条目,并保证句式符合中国人的日常表达习惯,多次修正,最终形成了由17项条目组成的初测问卷。问卷采用封闭式回答,包括“是”“否”。在上述3所综合医院进行3次测试,在某省级三甲精神专科医院测试1次,最终保留15个条目,其中偏执型包括:很难忘记别人对自己的伤害、侮辱或轻视,认为别人总是对自己充满敌意或轻蔑,在任何事情上都要极力维护自己的权利,常怀疑配偶(或伴侣)对自己的忠诚,总是认为自己比别人更有能力;情绪不稳型包括:周围的人说话做事总是充满了阴谋,常无缘无故的高兴或生气,常做出一些不计后果的事,会做出极端的事阻止与自己关系亲密的人离开,总是不能很好地处理和他人的关系;表演型包括:看到不顺眼的人和事常会很生气,与人交谈时像演戏一样生动形象,想法容易受到他人及外界环境的影响,集体活动中常渴望别人关注并赞赏自己,常利用自己的外表吸引别人的注意。此外被试还接受了以下测验:自编个人信息问卷、PDQ-4+及简易应对方式量表,后两者在我国具有较好的信效度[8,9],可作为校标量表。

1.3 统计学处理

使用SPSS20.0进行项目分析、相关分析、因素分析、信度和效度分析;用Amos17.0进行验证性因素分析。

2 结果

2.1 依据临界比率值进行项目分析

临界比率值法(critical ratio,CR)是对分析问卷各个条目的区分度的指标。得到问卷各条目的得分,将各个条目的得分升序排序,得分前27%为高分组,得分后27%为低分组,各个条目得分的高低分组为自变量,量表总分为因变量。依次对各个条目的高低分组进行独立样本t检验,考察各条目高低分组的区分度。结果显示条目2和13在高低分组间差异无统计学意义(P≥0.05,具体结果见表1),表明该条目区分度差,予以删除。其余15个条目均达到显著水平。

表1 SPDQ问卷临界比率值分析结果

Table 1 SPDQ questionnaire critical ratio results

条目CR值 条目CR值 V17.882∗V105.233∗V310.941∗∗∗V164.976∗V513.221∗∗V413.325∗∗∗V118.194∗∗∗V66.927∗V133.597V98.233∗∗V144.352∗V1214.392∗∗∗V23.748V155.639∗V79.001∗∗∗V178.277∗V812.337∗∗∗

*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

2.2 信度分析

问卷信度的评估采用指标:内部一致性、分半信度、重测信度。使用SPSS20.0进行信度的检验,问卷ɑ系数为0.835,各维度的ɑ系数分别为0.866,0.792,0.846。分半信度为0.809。总问卷的重测信度为0.83,3个因子的重测信度依次为0.78，0.76，0.72。由此可见该问卷信度良好,可以作为施测工具。

2.3 探索性因素分析

在项目分析的基础上,对数据进行探索性因素分析的考察,KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值为0.806,Bartlett球形检验显著性水平为0.000,说明本次研究数据适合进行因素分析。对数据进行主成分分析,用最大方差法进行正交因子旋转。所有条目载荷均大于0.4,且无双载荷题目,保留特征值均大于1的3个因子,共15个条目,解释了总变异的46.33%,共同度基本都在0.5以上,说明各个题目能较好地反应各个维度的含义。碎石图中结果为一条陡曲线,接着是一段弯曲,然后是一条平坦的线。由此可见探索性因素分析的结果较理想。SPDQ问卷的因素分析结果见表2,V1-V15为条目序号,因子一为偏执型、因子二为情绪不稳型、因子三为表演型。SPDQ问卷的因素分析碎石图见图1。

抽取3个公因素,结合理论构想,分别命名为偏执型冲动、情绪不稳型冲动、表演型冲动,各型均包括5个题目。偏执型反映敏感、猜疑、好斗的特点。情绪不稳定型反映情感不稳、行为冲动、缺乏控制的特点。表演型反映做戏性、暗示性、追求刺激、自我为中心的特点。

2.4 效度分析

2.4.1 验证性因素分析 根据样本数据,依据理论构想,以15个条目的正式问卷及效度检验的相关问卷进行施测。运用Amos17.0统计软件进行验证性因素分析,结果见表2,GFI为0.903,CFI为0.915,IFI为0.901,RMSEA小于0.06,TLI为0.899,虽小于0.09,但极为接近。综合各个指标整体而言,模型拟合良好。

2.4.2 校标效度 本研究以信效度较好的PDQ-4+、简易应对方式量表为校标,分别计算它们与SPDQ问卷各维度及总分的相关。结果显示,SPDQ各维度及总分与PDQ-4+显著正相关,与简易应对方式量表显著负相关,且差异均有统计学意义(P<0.01，见表3)。综合各个指标,问卷的效标关联效度良好。

2.4.3 实证效度 以省级三甲精神卫生专科医院130名住院患者为对照组,与某医科大学第一医院非精神科住院患者进行比较,考察自编SPDQ问卷的区分能力,结果表明,非精神科住院患者与精神科住院患者得分比较,差异有统计学意义(t=9.83,P<0.01),非精神科住院患者得分显著低于精神科住院患者得分,非精神科住院患者得分均分为3.5分,精神科住院患者得分均分为8.2分,自编量表有较好的区分能力。

表2 SPDQ问卷因素分析结果

Table 2 SPDQ questionnaire exploratory factor analysis results

条目因子一因子二因子三共同度V10.7430.530V30.7130.521V50.7080.502V110.6950.496V140.6810.424V20.5990.513V70.7600.509V80.4920.466V100.6430.480V130.8050.615V40.7010.599V60.5970.475V90.7620.585V120.4950.600V150.6110.478特征值4.9012.1862.432特征值(旋转后)2.8142.7042.815解释率(%)21.45313.17911.153累计解释率(%)21.45334.63245.785

图1 SPDQ问卷的碎石图Figure 1 Scree plot of SPDQ questionnaire

表3 SPDQ问卷的校标效度

Table 3 SPDQ questionnaire criterion validity

校标量表偏执 情绪不稳 表演 量表总分 PDQ-4+0.736∗∗∗0.753∗∗∗0.632∗∗∗0.848∗∗∗简易应对方式量表-0.295∗∗-0.292∗∗-0.376∗∗∗-0.330∗∗

*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

3 讨论

本研究基于目前临床广泛使用的ICD-10的人格障碍诊断标准,查阅大量文献,综合国内多名专家的建议,结合临床经验及访谈结果,筛选出偏执型、情绪不稳型、表演型、反社会型人格障碍与危险且严重的人格障碍综合征显著相关,而反社会人格障碍更常见于监狱[10],所以保留其余三型人格障碍为研究对象。因本问卷三个维度与上述三种人格障碍理论相近,故沿用此三种人格障碍类型名称命名本量表的三个维度。本问卷条目部分来自开放性问卷及访谈调查,所有条目都经过多科室不同背景的住院患者及医护的易读性测试,其语言表达本土化,避免了直接应用国外量表带来的文化适应性问题。本问卷为自评问卷,共15个条目,测评时间约为2-3 min;施测人员无需具备精神卫生学、心理学专业背景,评分简单,易于实施,故适用于满足筛查条件的所有科室。

问卷从项目分析来看,项目高分组与低分组之间差异有统计学意义(P<0.05),说明每个项目都具有较好的鉴别度;条目的题总相关水平都较高,相关系数在0.43-0.64之间。问卷的ɑ系数为0.835,分半信度为0.809,条目一致性良好。总问卷的重测信度为0.83,提示可重复性和稳定性良好。经验证性因素分析发现,问卷全部题目的拟合指数GFI、CFI、IFI均在0.9以上,这些指标表明该问卷具有较好的结构效度。问卷总分及各维度总分,与PDQ-4+量表显著正相关,与简易应对方式量表显著负相关,表明问卷关联效度良好。问卷得分在非精神科患者与精神科患者之间差异有统计学意义,提示问卷区分能力良好。

人格障碍住院患者自身的人格特点可加重躯体疾病痛苦,加大诊疗难度、延长住院时间、增高住院费用[11,12],此外,由于医护对人格障碍知识不足[13],极易因小事激怒高冲动风险类型的人格障碍患者,使其在就诊及治疗期间发生冲动行为,从而对治疗效果及医疗安全产生不良影响[14]。严重人格障碍较其他人格障碍更具危险性,但目前应用于严重人格障碍筛查的工具尚待进一步研究[15,16]。因此,编制适用于各型医院的严重人格障碍快速筛查问卷,具有其一定的临床意义。可以帮助医护选择恰当的医患沟通方式进行诊疗及综合护理,必要时请精神科医师、心理治疗师给予患者专业干预,能有效帮助患者更好地配合治疗从而明显缩短住院时间、提高疗效[17]。

综上所述,该问卷为筛查易发生冲动行为的严重人格障碍患者提供了有效的评估工具,促进生物-心理-社会医学模式的实现,帮助实现治疗个体化,一定程度上避免不必要的医患纠纷,提高医疗满意度。当然,该问卷虽然经过严格的科学编制,但仍存在一定的局限性。该研究的初衷是致力于编制一份简便各科室使用的人格障碍问卷,随着研究的深入,发现人格有很多理论基础,本问卷的编制基于ICD-10诊断标准,今后的研究会结合人格的其他理论,使本问卷涵盖面更全面。其次,由于患者住院时间长短不一,少量样本间隔时间未达两周,因此跨时间稳定性需进一步探究。另外,样本采集以某市三家不同级别的综合医院住院患者及精神专科医院住院患者为主,样本代表性不够充分,要做普遍性推广尚需进一步完善。今后需要扩大样本量及取样范围,更加全面地验证量表在其他城市、更广泛人群的适用性。