浅析焦虑症状的处理

【关键词】焦虑;概念化;干预

【中图分类号】G448  【文献标志码】C  【文章编号】1005-6009（2019）56-0067-02

【作者简介】裴涛，南京师范大学（南京，210023）心理健康教育咨询中心，副教授。

焦虑是心理咨询中最常见的症状之一，焦虑情绪具有可持续性，会给当事人带来明显的主观痛苦和功能受损。一方面，焦虑障碍是当前国人发病率最高的精神障碍，在各种人群中均有存在，三则案例即呈现不同性别、不同年龄个体的焦虑表现。所以，掌握过硬的处理焦虑症状的能力对于心理咨询师来说必不可少。另一方面，焦虑症状又很复杂，它在强迫、抑郁等障碍中的表现均有所不同，处理的方式也各有特色。因此，通过具体个案来探讨对不同焦虑的理解和处理差异，对咨询师的成长大有裨益。

一、准确识别和理解焦虑

这三则案例的主人公分别为因担忧而焦虑的张母、因强迫而焦虑的小宋、因抑郁而焦虑的阿紫。三位来访者的共同之处在于都存在明显的焦虑症状，即对未来的担忧，但他们的焦虑指向则各有差异。在这一方面，几位咨询师都对相关信息进行了较全面的搜集，如张母因孩子成绩下滑而焦虑不已，是一个现实问题，其严重程度尚不足以达到精神障碍诊断;小宋具有明显的强迫表现，对生活中常人不会纠结的问题焦虑不已;阿紫抑郁自卑，为不断实现更高的自我要求而反复焦虑。基于这些信息，有必要对这些焦虑进行更深层次的分析。

首先，从诊断上说，美国《精神疾病的诊断和统计手册》（DSM-IV-TR）中的焦虑障碍包括急慢性焦虑、恐惧、强迫等，但是在第五版（DSM-5）又将“强迫”分离出去，独立为“强迫相关障碍”。这一变动提示，强迫障碍中的焦虑和一般的焦虑有所不同，即张母和小宋的焦虑是不一样的：（1）张母的焦虑由孩子成绩下滑这一现实因素引发，在性质上可被理解，与许多学生家长有共鸣，只是在程度上稍显过度;（2）小宋的焦虑指向生活，如题目运算等事项的反复核查，看似是现实问题，但其焦虑不仅在程度上明显过度，而且在性质上也偏离了正常;（3）阿紫的主要问题是抑郁，抑郁和焦虑在临床上经常同时出现，尤其对于那些非重度抑郁患者来说，焦虑症状极为常见。

其次，从概念化角度看，三位来访者焦虑症状的功能也各有不同：（1）张母的焦虑源于负性生活事件，与其认知有密切关系。正如咨询师指出的，张母的想法有“糟糕至极”的特点，继而引发不合理的行为，以致焦虑难以缓解。进一步说，张母常年全职在家照顾孩子生活学习，一直很顺利，直到此次才遭遇明显挫折。因此，这种焦虑有利于其反思应对，重新适应，如果张母面对如此际遇毫无焦虑，反而让人费解。只是，焦虑水平过高，反过来影响了实际问题的解决，所以需要干预。（2）小宋焦虑的背后具有明显的荒诞色彩，对于摆放鞋子这样的小事反复检查，的确让人匪夷所思。这正是强迫思维的特点之一：过度追求规则和完美，害怕“犯错”。在这种思维影响下，焦虑情绪喷薄而出，唯有通过“反复检查”这种强迫行为才能有所缓解，但很快又在下一次强迫思维激活时被唤起。咨询师需要看到，小宋的焦虑在其强迫障碍中起到了中介作用，既是强迫思维的后果，又是强迫行为的起因。（3）阿紫的焦虑体现在她每天对自己的严格要求方面，不断期待自己达到更好的成绩，以满足母亲对她的期望，重获重视与肯定。这是因为从小遭受批评与挑剔的阿紫自我价值感低，缺乏母亲的肯定，从她的经验角度来看，只有取得辉煌的成绩，在各方面都做得更好，才能实现愿望的满足。所以，她必须不断努力，一旦失败就会体验到深深的抑郁。咨询师敏锐地察觉到阿紫这一行为模式投射到咨询关系之中，可见，这种焦虑带来的努力具有抵御抑郁的功能，只是因为努力不可能每次都成功，因此，阿紫不堪重负，愈发抑郁。

综上，对各种焦虑都有了准确的把握，才能为后面的干预提供正确方向。张母的焦虑应重视认知的矫正，小宋的焦虑要重视情绪与行为关系的处理，阿紫的焦虑要优先关注抑郁。三位咨询师的工作基本都在正确的方向上，没有头痛医头、脚痛医脚。

二、匹配有效的焦虑干预

焦虑的干预手段多种多样，有认知疗法、行为暴露、正念、问题解决等。对咨询师来说，重要的是根据概念化的结果进行技术的匹配，然后才能对技术的实施进行监控。

咨询师对张母的焦虑干预采用了合理情绪疗法，针对“考不上好大学，这辈子就完了”这一不合理信念进行工作。咨询师挑战了这一认知，让来访者意识到自己的想法是绝对化的，然后形成“考不上好大学，人生也不会太糟糕”的替代思维，最后焦虑情绪随之缓解。从结果上看，干预当然是有效的，但依然有改善的空间。先回顾一些重要的个案信息：孩子自幼优秀，一向成绩好，直到进入高中成绩下滑，性情也有所改变。可以想象，任何一个家长遭遇一贯优秀的孩子在关键的高中时期成绩突然下滑，都必然担忧着急。先不论考不上大学，这辈子是否就真的完了，咨询师更应关心的问题是一直优秀的孩子出现成绩下滑，是否就会考不上大学，这个问题是讨论“这辈子就完了”的前提。如果不讨论清楚会不会考不上大学，而是直接关注糟糕的后果，恐怕会有不少隐患：第一，会有默认孩子考不上大学的嫌疑;第二，如果来访者产生认同，会导致她对孩子的期待与孩子的能力不符;第三，来访者的表现会引发孩子的自我价值感降低。从现实方面讲，基础好的孩子不会因为一两次成绩下滑而丧失考取大学的可能，理性的家长可以接纳孩子成绩有所起伏，期待孩子调整之后发挥出真正实力。因此，如果咨询师先就“考不上大学”这一高估危险的认知做处理，工作将会更扎实。简单来说，针对焦虑的认知处理，先考虑危险重评，再处理灾难化。

小宋和阿紫的咨询师并未针对焦虑症状匹配专门的技术，但同样收效良好，究其原因，首先与不同的焦虑概念化有关。另一方面，对小宋而言，咨询师通过沙游为他提供了充分的倾诉空间，这一点看似简单，实则意义深远。在与强迫患者会谈时，咨询师常陷入与其争论强迫思维对错的误区，殊不知无论谁占据上风，都只会强化强迫及焦虑。不与强迫思维做过多纠缠，是小宋的咨询师能有效干预的关键之一。阿紫的咨询师也没有直接对焦虑症状做针对性处理，而是为她提供了良好且持续的抱持，焦虑也逐渐消失了。实际上，阿紫的焦虑继发于抑郁，原发的抑郁问题一经解决，焦虑自然随之缓解。咨询师采用的动力学方法很好地干预了抑郁，因此，阿紫的焦虑也“不治而愈”。

三、合理评估焦虑处理的效果

最后还要关注的一个问题是疗效评估。对一般症状来说，消除越彻底，疗效越理想，如没有抑郁当然是心理健康的良好指標。但焦虑有其特殊性，个体的焦虑完全消失，并不代表个体处于健康水平。在从无焦虑到极度焦虑的连续谱上，中间水平的焦虑才是正常的，而偏向两端则为异常焦虑。在三则案例报告中，咨询师可以从这一角度对疗效进行更为细致的考察评估。

归根结底，焦虑与人类的进化密不可分，涉及人类的高级心智功能，对心理健康具有重要意义。对临床工作者来说，准确理解、有效干预与合理评估都是对焦虑工作时必须掌握的环节。