高抗性淀粉主食对住院2型糖尿病患者血糖波动的影响

杨帆 朱佳妮 张伦 顾然 张振宇 刘吉 洪晶安

摘 要：目的：探索高抗性淀粉主食对住院2型糖尿病患者血糖波动的影响。 方法：选取本院内分泌科2型糖尿病住院患者102例，均由医院给予个性化的医学营养治疗（MNT）。试验共3d，试验第2～3天午餐和晚餐用等热量高抗性淀粉主食替代普通米饭;连续3d监测患者三餐前后和睡前血糖值;分析监测点平均血糖变化、血糖波动指标及低血糖发生次数。 结果：试验期间早餐前后平均血糖无明显改变，差异无统计学意义（P>0.05）;试验第3天午餐前后血糖值低于前2d血糖值，且午餐后血糖值随试验天数有下降趋势;试验第3天晚餐前后血糖值均低于第1天血糖值;试验第2天、3天睡前血糖值均低于第1天血糖值，差异具有统计学意义（P<0.05）;试验期平均血糖逐日下降，差异有统计学意义（P<0.05）;试验第3天血糖波动指标明显降低，较试验前差异有统计学意义（P<0.05）;试验期间低血糖发生次数减少。 结论：含高抗性淀粉主食替代普通米饭可以改善患者监测点平均血糖水平、降低血糖波动及减少低血糖发生次数，为改善糖尿病血糖控制、合理选择主食提供临床依据。

关键词：抗性淀粉;2型糖尿病;血糖波动

2型糖尿病（T2DM）是一种以糖代谢紊乱为特征的慢性代谢性疾病，我国成人糖尿病患病率为11.6%[1-2]，不健康饮食和生活方式是流行的首要因素[3]。糖化血红蛋白（HbA1c）被认为是反映血糖控制的金标准，但越来越多研究提示，血糖波动可能是独立于HbA1c之外的血糖控制评价指标[4]。血糖波动能反映患者日间血糖波动的趋势，以及更易发现隐匿性低血糖[5]，有助于更为精细、科学地管理血糖。膳食结构中，谷薯类是影响血糖最主要的因素[6]。抗性淀粉（RS）是国际公认的对健康有益的膳食纤维，能延缓餐后血糖升高、改善糖脂代谢和机体胰岛素抵抗，对糖尿病患者具有很好的调节和治疗作用[7]。本研究使用富含高抗性淀粉的大米替代常规主食，观察其对住院2型糖尿病患者血糖波动的影响，为合理选择糖尿病主食提供临床依据和新的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院内分泌科的2017年10月—2018年4月住院的2型糖尿病患者共102例，共有83人完成试验。纳入的研究对象中，男71例、女31例;年龄53.4±10.3岁;肥胖者16例（15.7%）、超重者45例（44.1%）、正常者39例（38.2%）、消瘦者2例（1.9%）。

纳入标准：（1）经WHO（1999）诊断标准确诊的2型糖尿病患者;（2）年龄≥18岁，在住院期间接受医院糖尿病医学营养治疗;（3）胰岛素和口服降糖药物等治疗方案不变;（4）入院HbAlc值在7%～11%之间;（5）知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：（1）合并严重心、脑、肝、肾、肺部疾病;（2）试验期间发生严重低血糖、进食和静脉注射葡萄糖者;（3）试验期间另服用影响血糖的药物。

1.2 研究方法

1.2.1 医学营养治疗（MNT）方案 能量按照BMI值设定能量供给[8]，总热量=热量系数（BMI<24kcal/m2、≥24kcal/m2、≥28kcal/m2，能量供给按照30、25、20kcal/kg）×理想体重[身高（cm）-105];其中，主食（谷薯类）提供的热量占总热量的55%，早餐、午餐、晚餐主食提供的热量比分别为30%、35%、35%。

1.2.2 试验方案 （1）所有患者住院期间均由医院提供个性化的MNT。试验第2～3天，午餐、晚餐用等热量的富含抗性淀粉的大米（由云南省农业科学院生物技術与种质资源研究所研制，抗性淀粉含量为13.8%）替换普通大米作为主食，其他饮食及治疗方案不变。（2）患者试验期间佩戴动态血糖监测仪（美国·雷兰圣美迪诺sinocare）[9]，记录“7点血糖值”和低血糖次数。统计分析监测点平均血糖变化、血糖波动指标及低血糖发生次数。

1.3 研究指标

（1）“7点血糖值”，即空腹血糖、早餐后2h血糖、午餐前血糖、午餐后2h血糖、晚餐前血糖、晚餐后2h血糖和睡前血糖。（2）低血糖发生率（血糖≤3.9mmol/L为低血糖）。（3）血糖波动指标：根据《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》，选用血糖水平的标准差（SDBG）（参考值<2.0mmol/L）;餐后血糖波动幅度（PPGE）（参考值<2.2mmol/L）;最大血糖波动幅度（LAGE）（参考值<4.4mmol/L），作为血糖波动评估指标[10]。

1.4 统计学处理

使用Excel录入数据，使用SPSS17.0对数据进行处理及分析，分别对试验期早餐、午餐、晚餐前后及睡前血糖值进行对比并计算差值，计数资料比较用χ2检验，计量资料用±s表示。实验前后数据比较用配对样本t检验，α= 0.05。

2 结果与分析

2.1 试验前后血糖变化

试验结果显示，试验期早餐主食不变，餐前餐后血糖变化无统计学差异（P>0.05）;用含抗性淀粉的主食替代普通大米主食，试验第3天午餐前后血糖值低于前2d血糖值，且午餐后血糖值随试验天数有下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05）;试验第3天晚餐前后血糖值均低于第1天血糖值，差异有统计学意义（P<0.05）;试验第2、3天睡前血糖值均低于第1天血糖值，差异有统计学意义（P<0.05）;试验期平均血糖逐日下降，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 试验期间血糖变化指标分析

试验第3天SDBG值低于前2d，差异有统计学意义（P<0.05）;试验第3天PPGE、LAGE值低于第1天，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 试验期间低血糖发生情况

随着含抗性淀粉大米食用天数增加，餐前、餐后、睡前低血糖发生人次有降低趋势（表3）。

3 讨论

血糖监测（CGM）是糖尿病管理的重要组成部分，HbA1c、血糖波动及低血糖是评价糖尿病管理的主要指标[10]。越来越多的研究显示，血糖波动独立于HbA1c之外的血糖控制评价指标[4]。血糖波动反映机体血糖在一定时间内变化的离散趋势指标，较持续性高血糖更能增强蛋白激酶C-β的活性，导致氧自由基生成过多加剧氧化应激，是引起糖尿病患者微血管和大血管并发症的共同通路，加速了糖尿病慢性血管并发症的发生[11]。加强糖尿病患者自我血糖监测、定期评估HbA1c及监测日血糖波动，是调整药物治疗方案及生活方式管理的重要依据，已成为糖尿病防控中不可或缺的有效工具[10]。

血糖波动是机体对进食过程产生的应答反应，膳食结构、烹饪方式及运动等生活方式是影响血糖波动的最主要因素。研究表明，单纯的药物治疗对血糖波动的管理远不能达到理想效果[3]。而选择符合患者代谢特点的膳食结构、低血糖生成指数食物、餐后运动等这些都有助于更为精细、科学地管理血糖，改善血糖波动和及时发现隐匿性低血糖，有助于提高糖尿病患者的生活质量并改善预后[12-13]。

抗性淀粉（RS）具有特殊分子结构，难以被肠道酶类消化，能调节糖类吸收速度而稳定血糖水平[14-16]。研究表明，RS进入肠道后，在肠道微生物的作用下发酵形成具有代谢活性的短链脂肪酸（乙酸、丙酸和丁酸等），刺激糖酵解、激活糖原合成、减少糖异生，从而降低血糖[17]。同时，RS能促进肠道微生物种群多样性提高，激发抗炎、抗糖尿病与抗肥胖相关细胞信号通路，有效改善糖脂代谢，减轻体重，增强胰岛素的敏感性，达到防治糖尿病并发症及代谢紊乱[17-19]。本研究采用云南省农业科学院生物技术与种质资源研究所研制，云南高原地区原生态种植的一种富含抗性淀粉的杂交水稻，RS含量可以达到13.8%，是普通大米的20～50倍[20]。

降低血糖波动、改善低血糖是糖尿病管理的重要内容，对预防急慢性并发症具有重要的意义[21]。本研究显示，试验第3天午餐前后血糖值低于前2d血糖值，且午餐后血糖值随试验天数有下降趋势（P<0.05）;试验第3天晚餐前后血糖值均低于第1天血糖值（P<0.05）;试验第2、3天睡前血糖值均低于第1天血糖值（P<0.05）;试验期平均血糖逐日下降（P<0.05）;试验第3天SDBG值低于前2d（P<0.05）;试验第3天PPGE、LAGE值低于第1天。提示富含RS主食可以显著改善患者血糖水平，降低血糖波动的效果;试验第2、3天，餐前、餐后、睡前低血糖发生人次有降低趋势。

随着自我血糖监测（SMBG）的普及和血糖波动的有效管理，对糖尿病临床预后的影响逐步得到临床的重视。谷薯类食物作为影响糖尿病患者血糖的主要因素，在碳水化合物总量不变的条件下，选择含抗性淀粉的主食对血糖波动的管理具有显著的临床效果。本研究时间和人群有限，对糖尿病患者的长期血糖和临床结局的影响有待于进一步探讨。但其对血糖波动的影响，在糖尿病的健康教育和住院患者的管理实践中值得推广。

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Abstract：Objective To explore the effect of high-resistant starch staple food on blood glucose fluctuation in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）.Method A total of 102 inpatients with type 2 diabetes mellitus were selected from the department of endocrinology，all patients were treated with individualized medical nutrition therapy（MNT）.The experimental period was 3 days.On the 2nd to 3rd day，the staple food of lunch and dinner were replaced to isocaloric high resistant starch rice.Daily monitoring the patient's blood glucose for 3 days in a raw，including the blood glucose before and after meals of three postprandial and pre-bed time.The change of the average of blood glucose，blood sugar fluctuation index and the frequency of hypoglycemia were analyzed.Result During the experiment，there was no significant change in the average blood glucose before and after breakfast（P >0.05）.The blood glucose value before and after lunch on the 3rd day was lower than that on the first two days，and tended to decrease with the test days after lunch.The blood glucose value before and after dinner on the 3rd day was lower than that on the 1st day.The pre-bed time blood glucose on the 2nd and 3rd day was lower than that on the 1st day（P<0.05）.The average blood glucose decreased day by day during the experimental period（P<0.05）.The blood sugar fluctuation index were significantly decreased on the 3rd day of the experiment，the difference was statistically significant compared with that before the experiment（P<0.05）.The frequency of hypoglycemia were decreased.Conclusion The substitution of high resistant starch staple food for common rice can improve the average blood glucose level，reduce the fluctuation of blood glucose and reduce the frequency of hypoglycemia，which provides clinical basis for improving the control of blood glucose in diabetes mellitus and reasonable selection of staple food.

Keywords：resistant starch;type 2 diabetes mellitus（T2DM）;blood glucose fluctuation

（責任编辑 李婷婷）