基于PMT的护理干预对青年乳癌术后病人病耻感及应对方式的影响

尹春岚　曲慧利　杨富国

[摘要] 目的 探讨基于保护动机理论（PMT）的护理干预对根治术后青年乳癌病人病耻感和应对方式的影响。方法 选取120例根治术后青年乳癌病人，按其所在病区分为对照组和干预组。两组病人均给予常规的健康教育及护理，干预组在此基础上实施为期3个月的基于PMT的护理干预。干预前后比较两组病人病耻感及应对方式的评分。结果 与同期对照组相比，干预后干预组病人病耻感评分显著降低，差异有统计学意义（t=9.726，P<0.05）;面对应对评分顯著升高，回避应对评分显著降低，差异有统计学意义（t=6.524、4.505，P<0.05）。结论基于PMT的护理干预可显著改善根治术后青年乳癌病人的病耻感，促使其采取积极的疾病应对方式，从而提高青年乳癌病人的生存质量。

[关键词] 保护动机理论;乳房肿瘤;青年人;手术后期间;护理方法学研究;适应，心理学

[中图分类号] R472;R737.9  [文献标志码] A  [文章编号] 2096-5532（2019）04-0465-04

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of nursing intervention based on protective motivation theory （PMT） on stigma and coping style in young patients with breast cancer undergoing radical mastectomy. Methods A total of 120 young patients with breast cancer who underwent radical mastectomy were divided into control group and intervention group. The patients in the control group were given routine health education and nursing， and those in the intervention group were given PMT-based nur-sing intervention for 3 months in addition to the treatment in the control group. The two groups were compared in terms of the scores of stigma and coping style before and after intervention. Results Compared with the control group， the intervention group had a significant reduction in the score of stigma after intervention （t=9.726，P<0.05）， as well as a significant increase in the score of confrontation and a significant reduction in the score of avoidance （t=6.524，4.505;P<0.05）.  Conclusion PMT-based nursing intervention can effectively improve the stigma of young patients with breast cancer after radical mastectomy， make them take positive measures to deal with the disease， and thus improve their quality of life.

[KEY WORDS] protective motivation theory; breast neoplasms; young adult; postoperative period; nursing methodology research; adaptation，psychological

乳癌已成为威胁女性健康的高发恶性肿瘤，且日益年轻化[1]。据统计，2015年美国45岁以下的乳癌病人已超过24 000例[2]，我国青年乳癌病人（年龄<45岁）占比也高达10%～20%[1]。手术虽然能挽救生命，但也破坏了病人的身体形象和功能，使病人产生强烈的病耻感。病耻感最早是针对精神疾病病人提出的概念，是病人因自身的负面标记或评价而产生的认知障碍，是一种负性情绪体验，表现为自我否定及自尊心受损，排斥亲密行为或社会活动，影响其康复和生活[3-4]。由于青年乳癌病人正处于家庭和事业的黄金阶段，肿瘤和手术可使病人产生严重的病耻感而采取不良的应对方式。保护动机理论（PMT）是美国学者ROGERS[5]基于健康信念模式创建而来，主要通过威胁评估和应对评估阐明病人行为改变的机制，从动机角度肯定社会认知在健康保护行为中的重要性，是心理和行为改变的重要理论，对改善慢性病病人的生理、精神及社会功能状态，提高其生活质量有重要作用[6-8]。本研究旨在探讨基于PMT的护理干预对青年乳癌术后病人病耻感和应对方式的影响，以探索降低病人病耻感及改善其疾病应对方式的方法。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2018年2—8月在青岛大学附属医院住院的120例青年乳癌病人作为研究对象，按其所在病区分为对照组和干预组，每组60例。纳入标准：①18岁≤年龄<45岁;②乳癌改良根治术后;③病理分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期;④自愿参加本研究。排除标准：①有精神病史或严重心理障碍者;②癌症出现转移或合并其他癌症者;③接受任何术式乳房再造者;④男性病人。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 两组病人均给予常规的健康教育和护理，由责任护士按照科室常规完成病人的术前、术后、出院前健康教育（共6次健康教育）以及出院后3个月内的电话随访（每个月1次），护理内容主要包括病人的伤口护理、引流管护理、患肢锻炼、饮食护理等。干预组在此基础上实施为期3个月（从术后第1天开始）的基于PMT的护理干预。首先成立PMT干预小组，小组成员主要包括病人的主治医师、责任护士、社区护士、心理咨询师、病人的主要照顧者及治疗成功的根治术后青年乳癌病人。再由小组成员具体分析青年乳癌术后病人的PMT核心变量后制定以PMT的七大因素为框架的护理干预内容。见表1。

1.2.2 评价指标及方法 于干预前后评定并比较两组病人的病耻感及应对方式评分。①病耻感：采用社会影响量表（SIS）[9]进行评价。该量表包括社会排斥（9个条目）、经济歧视（3个条目）、内在羞耻感（5个条目）、社会隔离（7个条目）4个维度，共24个条目。采用Likert 4级评分，每级分别赋值1～4分，所有条目反向计分，总分为24～96分，≤39分为低度病耻感，40～59分为中度病耻感，≥60分为重度病耻感。该量表Cronbach’s α系数为0.87。②应对方式：采用医学应对方式问卷（MCMQ）[10]进行评价。MCMQ包括面对（8个条目）、屈服（5个条目）、回避（7个条目）3个维度，共20个条目。釆用Likert 4级评分，第1、4、9、10、12、13、18、19条目反向计分。MCMQ分量表评分越高说明病人使用此应对方式次数越多。该问卷总的Cronbach’s α系数为0.76，面对、回避、屈服3个维度Cronbach’s α系数则分别为0.69、0.60、0.76，重测信度分别为0.64、0.85、0.67，问卷信效度良好。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析，计数资料以例数和百分比表示，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验和配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结  果

2.1 两组病人一般资料比较

在3个月的干预过程中，对照组病人因病情变化退出2例，失访1例，剔除不合格问卷1例;干预组病人因病情变化退出1例，失访2例。两组病人的一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表2。

2.2 两组病人干预前后病耻感及各维度评分比较

干预前两组病人病耻感及各维度评分比较，差异均无显著性（P>0.05）。干预3个月后，干预组病人病耻感评分及社会排斥、内在羞耻感、社会隔离维度评分均明显低于干预前及同期对照组，差异具有显著性（t=2.748～13.452，P<0.05）。见表3。

2.3 两组病人干预前后应对方式各维度评分比较

干预前两组病人应对方式评分比较，差异均无显著性（P>0.05）。干预3个月后，干预组病人面对应对评分显著高于干预前及同期对照组，回避应对评分显著低于干预前及同期对照组，差异具有显著性（t=4.505～6.524，P<0.05）。见表4。

3 讨  论

3.1 基于PMT的护理干预对青年乳癌术后病人病耻感的影响

PMT包括信息源、认知中介过程及应对模式3个部分，通过威胁评估和应对评估改善病人不良健康行为，从而提高病人的生存质量[5]。病耻感是癌症病人常见的心理应激反应，常因工作能力和自理能力下降、形象受损及疾病困扰等原因而产生，对病人的生存质量有明显影响[11-12]。本研究结果显示，在进行以PMT为基础的护理干预前，两组病人的病耻感评分差异无统计学意义;而干预后，干预组病人的病耻感评分显著降低，与对照组相比较差异有统计学意义。表明基于PMT的护理干预能有效降低改良根治术后青年乳癌病人的病耻感。有研究表明，在已有研究基础上将PMT应用到病人心理方面，制定相应心理护理措施，是不断改进和深化以PMT为基础的护理干预的重要形式[13-14]。本研究通过分析7个PMT核心因素，发现青年乳癌病人不能有效规避影响其病耻感的主要因素，病人只关

3.2 基于PMT的护理干预对青年乳癌病人术后应对方式的影响

应对方式是个体应对因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为方式，它贯穿疾病的整个过程[15-16]。青年乳癌术后病人面临更严峻的生育、家庭、工作等问题，这不仅影响了其正常生活，也增加了她们的发展危机，病人一时难以接受从而回避癌症相关问题[17]。本研究结果显示，干预前两组病人面对应对和回避应对评分差异无显著性，干预后干预组病人面对应对评分显著高于干预前及同期对照组，回避应对评分显著低于干预前及同期对照组，差异具有显著性。表明以PMT为基础的护理干预可以有效改变青年乳癌病人的消极应对状态，有鼓励病人积极面对疾病的作用。PMT的核心是认知中介过程，而认知中介的重点是通过干预手段强化威胁评估和应对评估，最终归结为应对模式，应对模式包括适应性反应（如改变不健康行为）和适应不良性反应（继续维持不健康行为）[5，18]。研究表明，应对策略是病人术后能否适应癌症的预测因子，能够积极应对癌症的病人，其术后自我照顾能力和疾病适应能力也相对较高，而且更能充分利用各种资源应对疾病，这对于提高病人的健康水平十分重要[11，19]。本研究通过座谈会、电话随访、家访及信息平台等形式进行干预，加强了病人对屈服应对和回避应对严重性及易感性的认识，提高了病人识别刺激消极应对方式产生的内、外部原因的能力;通过病友经验介绍及个性化的护理干预，增强了病人积极参与自我照护的信心，有效降低了病人的反应代价。这些措施对于增强病人的自我效能、充分激发病人的保护动机、促使病人产生积极的应对方式有显著效果。

总之，基于PMT的护理干预能显著降低根治术后青年乳癌病人的病耻感，并能改善其疾病应对方式。由于条件限制，本研究仅进行了为期3个月的护理干预，后期研究可以观察长期干预效果，以建立更加系统、完善的根治术后青年乳癌病人的心理及行为干预方案，使更多病人受益。

[参考文献]

[1] FAN L， STRASSER-WEIPPL K， LI J J， et al. Breast cancer in China[J]. The Lancet Oncology， 2014，15（7）：e279-e289.

[2] American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2015—2016[M]. Atlanta： American Cancer Society， Inc. 2015.

[3] MEACHAM E， OREM J， NAKIGUDDE G A， et al. Exploring stigma as a barrier to cancer service engagement with breast cancer survivors in Kampala， Uganda[J]. Psycho-Oncology， 2016，25（10，SI）：1206-1211.

[4] 孔荣华，王雅莉. 年轻乳腺癌患者病耻感及影响因素研究[J]. 护理学杂志， 2017，32（8）：84-86.

[5] ROGERS R W. A protection motivation theory of fear appeals and attitude change1[J]. The Journal of Psychology， 1975，91（1）：93-114.

[6] BAGHIANI-MOGHADAM M H， SEYEDI-ANDI S J， KHA-FRI S， et al. Efficiency of two constructs called “fear of disease” and “perceived severity of disease” on the prevention of gastric cancer： application of protection motivation theory[J]. Caspian Journal of Internal Medicine， 2015，6（4）：201-208.

[7] 金燕飞，金昌德. 保护动机理论及其在不同人群中的应用进展[J]. 护理研究， 2015，29（10）：3585-3588.

[8] 沙莎. 保護动机理论的综合护理对复杂肛瘘患者术后影响[J]. 中国卫生标准管理， 2017，8（10）：192-193.

[9] PAN A W， CHUNG L， FIFE B L， et al. Evaluation of the psychometrics of the Social Impact Scale： a measure of stigmatization[J]. International Journal of Rehabilitation Research， 2007，30（3）：235-238.

[10] 沈晓红，姜乾金. 医学应对方式问卷中文版701例测试报告[J]. 中国行为医学科学， 2000，9（1）：18-20.

[11] OW C Y， LEE B O. Relationships between perceived stigma， coping orientations， self-esteem， and quality of life in patients with schizophrenia[J]. Asia-Pacific Journal of Public Health， 2015，27（2）：NP1932-NP1941.

[12] JOHNSON C G， BRODSKY J L， CATALDO J K. Lung can-cer stigma， anxiety， depression， and quality of life[J]. Journal of Psychosocial Oncology， 2014，32（1）：59-73.

[13] 田彦，张建欣，许燕，等. 基于保护动机理论患者护理的应用进展[J]. 护理学报， 2017，24（22）：23-27.

[14] 杨亚娟，费才莲，荆瑶. 应用保护动机理论干预首发青年脑卒中患者健康行为的效果研究[J]. 解放军护理杂志， 2017，34（13）：1-5.

[15] LAZARUS R S. Coping theory and research：past， present， and future[J]. Psychosomatic Medicine， 1993，55（3）：234-247.

[16] 陈晓倩，沈贵荣，张温温. 医学生的社会适应性与压力应对相关性研究[J]. 青岛大学医学院学报， 2014，50（4）：371-372，376.

[17] HEFFER T， WILLOUGHBY T. A count of coping strategies： a longitudinal study investigating an alternative method to understanding coping and adjustment[J]. PLoS One， 2017，12（10）：e186057.

[18] 张蓉. 认知护理干预对脑卒中后抑郁症病人血清S-100β、NSE、BDNF及认知功能的影响[J]. 青岛大学医学院学报， 2017，53（4）：460-463.

[19] 王艳，杨富国，鞠陶然，等. 不同应对方式在结肠造口患者病耻感和造口适应间的中介效应[J]. 解放军护理杂志， 2018，35（5）：35-38.

（本文编辑 马伟平）