内控视角下公立医院预算业务的风险与控制

阳德盛 林凤兰

关键词：公立医院  预算  内部控制  风险与控制  绩效管理

预算控制是《行政事业单位内部控制规范（试行）》规定的业务层面六大控制活动之一，也是其八大控制方法之一。《财政部、国家卫生计生委、国家中医药局关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263 号）明确提出：公立医院要“以加强财务和预算管理为抓手，深化公立医院体制机制改革，推行全面预算管理”、“强化预算约束”。医院预算管理通过分配、控制涉及财务与非财务的不同资源，协调医院整体利益并进行战略布局，有效管控运营风险，推动医院效能提升。科学合理的预算管理，是医院防风险、堵漏洞、降成本和提高运行效率的有效手段，帮助医院实现全过程和全方位的现代化管理。然而，通过对A市部分公立医院调研发现，预算控制不但未成为内部控制主线，反而被边缘化，是目前公立医院内部控制中最薄弱的一环。随着我国医改的不断深化，建立现代医院管理制度，完善预算业务内部控制已迫在眉睫。

一、公立医院预算业务主要风险

（一）预算管理体制机制风险

预算管理是现代医院管理的一个系统工程，牵涉到医院经济运营的每一方面、每个部门和每个职工，必须设计一套科学合理的以预算管理為主线的内控机制。但调研发现，A市部分公立医院预算管理未进行顶层设计，从而使医院缺乏有效的预算管理机制。主要表现在：一是组织管理机制缺失。未设立预算管理领导小组或形成虚设，预算管理仅是财务部门的责任，未做到全员、全过程参与，难以发挥预算管理的作用。二是沟通协调机制缺失。预算管理部门与其他部门无有效沟通机制，导致预算编制信息不对称、预算执行控制走过场等问题;三是预算执行的刚性约束和分析机制缺失。预算执行随意调整或突破，无分析整改机制;四是监督与评价机制缺失。一方面内部审计不能充分发挥对预算控制的监督与评价作用，另一方面预算管理与绩效评价“两张皮”，缺乏预算绩效考评体系和奖惩措施。这些机制的缺失可能导致预算管理流程不畅、资金漏洞、成本虚高、效率低下、考核体系散乱、激励不足等风险，无法有效驱动医院战略执行。

（二）预算技术短缺风险

技术制约是目前公立医院全面预算管理落地困难的主要原因，医院预算管理与一般行政事业单位和企业相比难度更大：医院预算牵涉面广，既有财政、医保、行业拨款，也有病人收费，既涉及医疗服务、药品业务、也涉及教学、科研、生产等业务，资金来源和收入门类多、支出项目多，现金流量具有较大的不确定性;各类医疗服务项目成本核算复杂，且缺乏标准化核算体系;药品、耗材、医用设备的准入、采购、使用更有不同于企业实物资产管理的独特性和管理难度;预算绩效管理需要在医院经济效益和社会效益之间协调平衡等，这些都需要高超的预算技术。但由于医院预算管理起步晚，基础薄弱，预算管理人才严重缺乏，而能应用于医院实践的预算管理理论研究成果不多，可借鉴的成功经验极少，预算技术短缺可能导致预算管理落地实施困难，流于形式。

（三）预算编制风险

一是预算编制以财务部门为主，与人事、资产管理、临床医技等科室和部门之间缺乏充分的沟通，导致预算编制与预算执行，预算管理与资产管理、政府采购和基建管理等经济活动脱节。医院门诊量、住院人数预算，各类别医疗收入预算，平均门诊人次费用、住院人次费用预算，这些数据若没有业务科室的深度参与分析，预算编制便会缺乏科学性、合理性，无法得到执行部门认可，预算执行结果将大打折扣。二是预算编制方法选择不合理，预算项目不细，编制粗糙，随意性大，可能导致预算约束不够。三是可行性研究论证不充分。对于专业性较强的重大项目，缺少事前专业性立项评审，结果导致急需建设的项目不能及时安排，花出去的资金效益又无法充分体现。如A市某医院微创外科在没有市场分析和可行性论证的情况下，引进某外科设备三百多万元，并先后选送两名医生外出进修，没有考虑某外科在当地已很成熟饱和，大医院已经牢牢占据了当地医疗市场，结果导致该外科设备闲置率很高。

（四）预算执行风险

一是预算权责体系缺失或不健全，导致预算责任无法落实，预算缺乏强制性和严肃性。医院预算业务复杂、流程长，涉及面广人多，完善的权责体系是预算执行到位的保障;二是在预算执行过程中缺乏有效监控，导致预算执行不力。预算的执行中，由于预算管理信息化自动控制程度低，医院预算管理系统、HIS系统、资产管理系统、财务管理系统各自为政，无法相互形成数据链条，难以严格做到分项目控制，预算在执行过程中人为操纵和随意性较大，“突破预算”与“随意调整预算”现象普遍存在，导致预算目标难以实现。

（五）预算考评风险

公立医院绩效评价存在误区，绩效管理与预算管理尚未有机融合，仍是“两张皮”现象，导致预算管理流于形式。调研发现，一方面医院大多缺乏预算绩效管理理念，高投入的绩效评价系统走入误区，没有将绩效与预算管理相结合;另一方面，因公立医院绩效评价内容复杂、难度大，业绩、效果、成本、效率等都涉及方方面面，需有一系列的评价指标，但目前医疗行业统一规范的绩效评价指标体系和标准体系缺乏。导致绩效目标与预算指标脱节，大部分医院重业绩、效果评价，轻成本、效率评价，绩效评价的激励约束作用不强，没有充分发挥预算绩效管理对提高医院资源配置效率和提升资金效能的作用。

二、公立医院预算业务风险控制措施

（一）审计与监察部门监管与督导并举，提高医院控风险能力

目前，各监管部门主要依靠事后各级审计、纪检监察对公立医院经济运行实行监管。这类监管往往是“问题指出型”，看到的都是浅表现象，不能指出背后根源的问题。外部监管有效化解医院内控风险的举措是监管与疏导并举，对医院的监管重点应从收支审计转为聚焦内部控制、风险管理及预算等业务流程方面。一是基于风险导向审计将各医院内控建设列入每年审计项目的必审内容，通过对问题本质原因的突破，查找和发现内部控制中的漏洞，分析内部控制是否真正得到落实，对内部控制体系持续完善提出具体的优化方案，形成对内控体系完整性和有效性定期评价并不断完善的机制;二是通过审计提出合理化的改进建议，督导医院财务、内审人员不断完善、整改内控体系，并督促落实，让医院财务、内审人员在这种督导中被动提升能力和水平;三是在监管的同时提供技术支持和业务指导，如针对医院预算管理存在的问题和技术欠缺，组织预算参与人员技术培训等。

（二）夯实顶层设计，建立有效的预算管理机制

顶层设计是预算管理成败的关键。预算管理是贯穿医院全部经济业务和全过程的系统工程，會受到医院内外环境和各种因素的影响。医院管理层应结合医院实际，运用系统论方法，从全院经济运营和资源高效利用的角度顶层设计，对预算管理的各个方面、各个层次、各项要素统筹规划，建立预算管理机制，包括确定医院战略目标、预算管理组织架构、预算管理制度安排、管控模式、信息传导机制、评价与监督体系等。

建立职责分工权限明确的组织架构与权责体系是预算管理的基础。建立和梳理以预算管理委员会、职能科室和临床医技科室三层设计为核心的预算管理组织架构;建立预算编制与执行的组织、岗位、流程的权责体系，包括：部门设置、部门职责、部门内部岗位，岗位职责与权限，满足不相容职务相分离的要求;建立关键岗位管理制度。

建立科学完整、业财融合的全面预算管理流程体系是核心。即将医院财务、预算管理与业务无缝对接，建立适合医院实际情况的业、财、控融合的预算控制流程：预算编制流程与业务活动事前预测对接、预算执行控制流程与业务活动事中监督对接、预算绩效考核流程与业务活动事后考核对接，以此促进业务部门和预算管理部门之间的有效沟通，实现数据、信息准确及时传递，并通过流程对预算关键控制点进行描述和要求，落实各部门预算管理责、权、利关系，实现资源的精细化配置和高效利用。

（三）加大培训力度，提升预算技术水平

培训应分为二个维度，一是全员内控教育培训和预算管理专题培训，培养全员风险管理和内控文化，使医院全体人员掌握内控的理念、方法，掌握各自业务预算的方法，并形成日常工作中自觉执行预算的意识。二是针对预算管理关键岗位人员开展专门培训，可以是上级单位组织的培训活动、聘请外部专家授课、借力外部专家支持建立制度与流程过程中的传帮带体验式学习、业务交流与参观考察式学习、借鉴预算管理先进医院经验等。更有效的是预算管理人员在实践中不断探索，内化学习所得。

（四）严格规范预算管理流程

科学编制预算。严格界定预算编制的范围和内容，合理确定预算编制依据和指标体系，科学设置预算编制原则和方法，对不同的收入和支出选择或综合运用固定预算、弹性预算、滚动预算等编制方法，采用从下而上逐级汇总法和从上而下层层分解法相结合的预算编制模式，做到充分沟通交流，切实做好项目论证，确保预算效能的提升。

严格预算执行。建立严格的预算执行责任制度，提高预算管理信息化自动控制程度，实行预算执行实时监控，对支出项目实行动态跟踪分析与支出预警，做好预算执行分析，对超预算、预算外事项建立严格的授权审批程序，及时发现和纠正预算执行中的偏差，及时解决预算执行中存在的问题，并分析根源，提出措施。针对重大政策调整等不可控因素，应建立重大例外事项的报告、审批和处理程序，确保对不可控因素采取有效的应对措施。

（五）建立有效的监督和考评体系

按照“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有应用”的要求，为了保障预算目标的实现，必须有过程评价和结果评价，这就需要建立监督和考评体系，实现动态监管，从而完善管理中存在的问题，优化流程，优化预算。监督和考评要“以预算资金管理为主线，从运行成本、管理效率、履职效能、社会效应、可持续发展能力和服务对象满意度等方面，”衡量医院和部门业务实施效果。

参考文献

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