医院绩效的公平性分析

宋鹏

关键词：公立医院  绩效工资  公平性  基尼系数

目前公立医院的工资结构大多采取基本工资加绩效工资的分配方式，基本工资统一按照政府规定发放，而绩效工资则是各医院结合自身情况制定考核政策。近年来随着绩效水平的逐步提高，绩效工资差距加大成为广大医务工作者最关注、反映最强烈的问题。

一、医院绩效工资分配不公平的原因分析

长期以来国内的公立医院大多采用收支结余提成的绩效核算方式，这种绩效核算方式鼓励多收多得，未能充分体现多劳多得，导致绩效工资分配满意度下降，员工工作积极性不足，这成为困扰医院管理者的一大难题。通过全面分析历史绩效工资数据，系统的总结医院绩效制度中存在的问题，总体来说导致绩效分配不公平的原因有以下几个方面：

（一）医疗收费定价不合理

医疗收费定价仍存在不合理因素，特别是在2017年收费价格调整之前，劳务性收入定价整体偏低，造成了劳务性岗位医务人员绩效收入与其付出不匹配，严重影响了职工工作积极性。

（二）核算方式的不公平性

收入减支出结余提成的绩效核算模式， 未充分考虑科室和岗位的价值以及工作量的差异，单纯按照收支结余的多少来决定绩效工资的高低。工作量价值无法得到体现，容易造成工作量大、劳动强度高、医疗风险大的科室绩效工资不一定多。这种核算方式无形中误导医务人员走向趋利性的歧途，也直接影响了患者的感受和医院的公益性。

（三）外部的不公平性

员工会将自己的绩效与同行业中标杆单位的相同或相近岗位进行比较，当外部绩效工资水平明显高于所在医院时，就会引起员工的不满，感觉自身价值得不到合理补偿;医院的绩效工资也缺乏外部竞争优势，造成外部不公平性增加，甚至导致人才严重流失。

（四）内部的不公平性

医院内部绩效工资分配的公平性往往是员工关注的重点，它主要反映在两个方面，一方面部分临床科室分配高低悬殊差距过大，甚至出现在同一个科室内绩效却差距近十倍的情况，造成的内部分配的不公平性;另一方面由于公立医院行政与后勤人员绩效工资是大多实行平均分配，绩效工资与科室或个人的实际工作量不挂钩，岗位的真实价值不能充分体现，对于岗位价值较高、工作量较大的科室或个人不公平。

（五）绩效考核的不公平性

医院绩效工资制度，很多只注重金额的分配，而不重视绩效考评体系不健全。个别科室负责人将绩效单纯理解为分钱，在实际工作中往往追求利益的最大化，却忽视了国家的方针政策、医院的公益属性及科室的整体发展，使得绩效考核的导向性错位，绩效起不到应有的激励作用。

二、基于RBRVS和DRGs的新绩效政策的合理性研究

为了适应医疗卫生体制改革的要求同时提高分配的公平性与合理性，该医院于2016年开始提前着手进行绩效政策的改革。首先摒弃了长期以来采用的收支结余核算方式，在综合考虑科室相对风险价值、工作量、效益、资源占用等因素情况下，建立了基于RBRVS（基于资源消耗相对价值比率）和DRGs（疾病诊断相关分组）为基础的绩点制绩效核算政策;其次进一步完善了医院绩效分配制度，在制度范围内给予科主任和护士长分配自主权，将权利装进制度的笼子，避免绩效差距过大;同时通过对行政科室满意度考核以及资源节约奖惩等多措并举，加强了对行政后勤人员的考核力度，避免了行政后勤平均主义，工作人员的服务效率和服务意识大幅提高。

新绩效政策的综合考虑了科室的工作量、工作质量、风险价值及资源消耗等多方面的因素，对于科室的考核评价更加合理。主要体现在以下几个方面：

（一）技术能力及风险价值评价

DRGs是现今世界上公认的比较先进的绩效评价及医保支付方式之一，它根据病人的年龄、性别、住院天数、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症等因素将病人分到诊断相关组中，在计算每个分组时需要综合考虑反应病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的伴随病及合并症、病人年龄等，确定每个DRGs分组的权重值，权重值越大代表的技术难度系数越高、风险价值越大。因此收治病例的平均权重数可以客观反映了不同医院、科室或医生收治病例的技术难度和风险价值。

（二）工作量效率评价

RBRVS绩效工具建立在工作量基础上，而不是简单的与收支结余关联。它根据每一个收费项目的相对价值及其服务量，结合服务总费用计算出每一个医疗项目的劳务费用。不同收费项目由于医务人员投入的资源、成本的高低不同，所以其相对价值系数就不同;但同一个收费项目由于资源投入基本相同，所以在不同科室或不同的操作人员之间没有差异。这样不同医院和科室之间就具有可比性。相对价值的确定也直接与实践操作相关，而与药品、设备、收费价格等脱钩，这与国家新医改政策方向相契合。RBRVS绩效核算方式直接反映了医务人员的劳动价值，可以提高医务人员的服务效率、提升服务质量，优化医院运营效率。

（三）经济效益评价

按照绩效工资总额占不含药品（中药饮片除外）及耗材的纯医疗收入比例、占边际贡献的比例关系，评估绩效工资分配的合理性和公平性，评估的前提是需要对科室进行分步骤的成本核算，成本核算的准确度，直接影響压力测试评估。控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗;指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。

（四）公益性评价

主要采取病人均次费用等指标，包括门急诊均次费用、门急诊医保病人自费率、出院病人均次费用、床日费用、出院医保病人自费率、药占比、检查收入占比等，作为绩效工资分配评价的主要因素。

（五）资源投入产出效益评价

科室使用资源的多少，资源投入产出可以作为绩效工资分配的评价指标，例如占用房屋面积的收益、房屋面积的业务量、病床的收益、医疗设备投入产出、总资产业务量和收益水平等，评价科室资源占用及产出情况，作为绩效工资分配评价的参考依据。

三、绩效分配的公平性分析

分析绩效工资差距，運用统计学和运筹学方法，采用特定的指标体系，对照统一的评估标准，按照一定的程序，通过定量定性对比评估，对一定时期取得的运营业绩及绩效工资水平做出客观、公正和准确的综合评判。

基尼系数是通常用来判断收入分配公平程度的重要指标，数值介于0到1之间，国际上通常将0.4视为贫富差距的警戒线，数值越小反映收入分配越公平。在绩效制度改革的过程中，我们首先收集了历史绩效收入数据，并采用张建华基尼系数的计算方法，计算公式为  ，公式中n代表将所有职工按照总收入低到高顺序，平均分成人数相等的n个组，Wi代表第一组到第i组的累计收入占总收入比重。

综合分析过程中，以医院每位职工2017至2018年度的总绩效工资作为样本，同时剔除了退休职工、新职工以及长休等人员，最终选择了3900名具有代表性的职工收入作为分析样本。分析过程中先按照每组390人，将所有人员分成10个组：然后累计从第一组至第10组的人员绩效总额及累计收入占总发放金额的比重，具体结果见表1，最后计算出基尼系数。经计算，青岛市市立医院的全体员工的基尼系数为0.25，低于国际通用的0.4警戒线，由此可见青岛市市立医院的绩效分配从总体来说比较公平。按照同样的方法对科主任，护士长分别进行了基尼系数的计算，最终结果见表2，经过计算科主任、护士长和高级职称的基尼系数分别为0.23、0.15。从最终结果可以看出，各类别的人员基尼系数均远低于0.4，说明新绩效制度设计较为合理，从总体上来说分配还是比较公平的;同时科主任绩效中包含手术绩效和门诊工作量绩效，由于手术量和门诊量差异，因此其绩效差距略大于护士长这是比较合理的现象。

定期对具体科室内部的二次分配进行分析，及时发现问题并予以调整。以K科为例，经过计算该科室的基尼系数为0.41，高于国际警戒线，同时也远高于全院职工的平均值。分析其原因，该科室为同行业的龙头科室，医院在制定绩效政策时给予适当倾斜，科室主要以劳务性收入为主，属于医改新政下鼓励发展的方向，因此科室的人均绩效一直名列前茅;而科室在二次分配的过程中，一方面重点侧重对操作医生的奖励，因此部分医生绩效较高;另一方面科室护理人员配备超员，护理人均绩效被稀释，从而造成了绩效差距拉大。所以，建议首先将政策倾斜调整为工作量超额奖励;其次科室进一步平衡内部分配比例;最后缩减护理人员，提高护理人均绩效。通过以上政策调整，目前科室的基尼系数下降为0.34，科室内部人员配置更加合理、绩效分配更加公平。

四、结束语

新的绩效政策符合新医改的要求，体现了医院的发展思路，是医院战略发展的指挥棒。经过两年多的不断地摸索实践，该医院的发展更健康、医疗收入结构更合理以及职工的绩效水平和满意度也得到了普遍的提升，绩效政策的合理性与公平性得到了很好的体现。

（通讯作者：宋骁军）

参考文献

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