从社会学视角看 “医疗回扣”现象

韦文焕

【摘 要】 “医药回扣”通常指医药公司和医院进行的一种贿赂式交易，它直接导致医院药费虚高、医疗服务费用昂贵等医疗问题，多年来严重影响着老百姓的生活，这种“潜规则”为何屡禁不止呢，从体制现状看，政府和医疗机构有政策主导和管理的失误，从社会学角度看，博弈心理以及追求利益最大化是主要原因。

【关键词】 医药回扣 理性选择 博弈论

当下，医疗服务的“门槛”日益增高，人们纷纷抱怨着药费虚高、医疗服务费用昂贵，虽然我们看到全国医疗改革在如火如荼地进行，然而近年来，老百姓的抱怨却持续， 医疗的“高门槛”依旧，是什么原因造成的此类现象？对此，笔者认为政府主导、医院管理的问题自然包括，但有一个重要的原因我们不能忽略，那就是人们多年来口诛笔伐“医药回扣”。

一、“医疗回扣”现状及其原因

“医疗回扣”指的是随着医药市场进一步对外开放，市场上竞争加剧，医疗领域中出现了形形色色的“回扣”、“红包”等互惠交换行为并演变为一种医药单位和医院的“潜规则”。近年来“医疗回扣”曝光的事件频频爆发，引起人们的大量关注，国家更是将之明确定为商业贿赂，严重者将处以刑罚。2016年12月26日中央电视台《新闻直播间》栏目报道了中央电视台记者历经8个月在上海、湖南6个医院秘密调查的“医疗回扣”情况，内容让人咋舌，根据视频内容，我们得知普通的一些药物经过制药公司利用关系打进医院之后，医院所售出的价格竟然是市场价的2到4倍，而在此过程，用药医生通常可以得到该药价的30%以上的回扣，此类“回扣”的延续不难看出目前我国很多医院药费虚高、医疗服务费用昂贵的现象成为普遍。值得注意的是中央电视台的报道关于“药品回扣”的新闻已是屡见不鲜了，2005年12月的焦点访谈报道广东江门市某医院医生公然接受药物公司药物回扣的新闻专访。2010年5月焦点访谈报道湖南“天价芦笋片”事件等。那么数十年来“医疗回扣”现象屡禁不止的原因是什么呢？

（一）医疗体制的改变

众所周知，医院的收入主要有三：政府财政补贴、诊疗收入、药品收入。改革开放的数十年，在国有企业改革的推动下，以单位作为基本单元的城市社会结构逐渐趋于消解，人们逐渐从“单位人”转变为“社会人”。医疗服务也由体制内服务转向体制外服务，计划经济下的平均被市场经济打破，国家不再全权负责医疗机构迫使其不得不自谋利益。与此同时，医疗服务的双方，即提供服务者和被提供服务者的关系出现了变化。而单位制解体之后的双方已经由相对同质转向具有较强的异质性。[1]从单位制到后单位制的转变反映着计划经济向市场经济的转变。在计划经济下，资源由国家统一配置，医疗机构所采用的药品、器械都由上级统一采购发放，其收入开支也由国家统一支配。而市场经济体制下的医疗机构，以各级医院为主，独立于以前的单位制，医院虽仍属于公共事业，但自负盈亏。这样的条件下，虽有一定公益性的公立医院，但其诊疗费用的定价等等仍受政府调控的，但利益已经变得微薄了，一所医院庞大的支出，部分只能靠药品收入来补贴。也正是在这样的市场调控下，医药市场变得发达，无数的医药公司如雨后春笋出现。各医药公司为了获得医院的资源供应权纷纷展开竞争，为了使得自身利益的最大化，“医药回扣”作为不正当竞争的一种方式在医院中应运而生。而此时，在从单位制到后单位制的社会转轨中，医疗服务由单位内转向单位外，医疗服务的双方由熟人转向陌生人，越轨的社会压力由触手可及转向遥不可及微乎其微，从而，提供医疗服务者有了追求利益的动机和合法途径。于是，“医药回扣”开始在医疗领域中立足且不断滋长，最终成为造成当下医疗服务的“高门槛”的祸因之一。

（二）医药市场扩大化的结果

近年来，我国医药行业发展迅速，大量的医药公司出现虽然扩大了供药方，而需方毕竟是有限的，市场长期处于供大于求的状态。中国医药行业的现实是低水平重复严重，众多厂家产品雷同，据不完全统计，生产“安乃近”的有 306 家，生产“诺氟沙星”的达 800 多家。大家争一碗饭吃，造成恶性竞争。回扣的多少，回扣率的高低成为双方关注的焦点。虽然是潜规则，但是供方与供方之间存在竞争，彼此所开出的回扣率并不会向对方公开，这时候，需方就成为了供方与供方之间的桥梁。

另一方面，出于地方保护主义或地方经济发展的需要，各地政府对于医药企业的建立大开绿灯，医药企业如雨后春笋般萌芽，但大多数却是生产力与科研能力地下的小企业，只能低水平重复制药。据行内人称，有时候几乎是完全相同的配方，只是将其中一两味材料换成可替代的材料，便制成了一种“新药”。这些大量的所谓的新药在市场上并没有多大的竞争力只能采取不正当竞争手段，其中的主要手段便是回扣。而这恰恰契合了医院与医生提高收入的愿想。这样，医院与企业之间结成了同盟。而当某一些医药企业的医药代表率先给予回扣后，为了竞争，后来者纷纷加入到回扣大军之中，这样，整个供需方交织在一起的网络就逐渐形成了。虽然国家采取了相关措施意图限制和制裁医药回扣，但就像中央电视台视频中一位院长不以为然地说的“上头有上头的（政策），地方有地方的（考虑）”。除了医院销售药品的收入因为医院的公益性无需向政府纳税，一种药品从出厂到各级医药公司再到賣给医院中间的任何一笔交易，都是需要纳税的。在利益的驱使下，地方政府往往不愿意看到本地的制药企业愁销、医药公司经营惨淡，而对市场上这种长期存在的不正当行为睁一只眼闭一只眼，不愿意斩断这根摇钱树。长期以往，这种回扣的“潜规则”就趋于合理化、平常化了。

二、“医疗回扣”的社会学理论分析

（一）理性选择理论

在社会科学中，几乎所有的理论都隐含着对社会行动者是理性的还是非理性的预设，经济学假定每个人会根据具体情况来理性行事，科尔曼就借助经济学中的“合理性”概念来分析理性行动者的行动，他认为“行动者仅仅通过两种关系与资源（间接地与其他人）建立联系，即控制资源和获利于资源，行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”。[2]在上述的“回扣”现象中，医药公司作为经济行动主体在市场领域中必然遵循效益最大化原则，要想在与其他医药公司的竞争去生存，他们就必须利用各种途径打通关系，在与医生（主要是科室负责人）的谈判中，他们甚至可以牺牲更多的利益（在中央电视台新闻视频中我们看到不少医药代表和医生讨价还价到妥协的画面）达到最终目的，所以，从行动上说，给予更大限度的“医药回扣”给医院医生从而换取他们的最大利益，这是他们的生存之道。另一方面，作为受事主体的医生们，他们同样遵循经济利益最大化的原则。根据以上关于医药市场扩大化以及医院创收自理的分析，我们可以认为外在的政策和内在的管理造就了处方医生们拥有收“回扣”的巨大权利，这些医生们政策以及监督的环境下便可以自由选择性接受来自“回扣”的诱惑。关于这种选择权利的相互性，科尔曼认为，“在大多数情况下，行动者并不能控制能满足自己利益的所有资源，许多资源是由其他人控制着;同样，行动者也控制着其他人所需要的某些资源。[3]正是基于以上的原因，医疗体系中“医疗回扣”便逐渐演变成为业界公开的、无法禁止的现象。

（二）博弈论

不管是政策主导还是医院本身的因素，“医疗回扣”始终是一种通过“腐败贿赂”达成的交易，它是市场经济中不公平竞争的表现。抛开市场的自由化竞争，这种通过利益关系达成的交易为何能长盛不衰、屡禁不止呢。笔者认为，医药公司和医院双方敢于冒着巨大的风险完成这种长期性的交易实际上是交易双方经过多次博弈之后的协调，属于合作型的博弈，具有稳定性的特点。

博弈论可以分为两个最基本的博弈，即合作博弈和非合作博弈。区分合作博弈还是非合作博弈有两个重要的评判标准，一是局中人在相互作用过程中能否达成一个具有约束力的协议;二是博弈是以个人理性还是以集体理性为基础。在上述的理性选择阐述中，我们看到医药公司和处方医生虽然在追求利益最大化，但是他们在接触、谈判、交易、保持长期交易的一系列过程中始终能保持一种平衡和默契，这属于典型的合作博弈过程。我们知道，任何博弈过程都是在特定的背景和框架中进行的。这个具有约束力的协议就是我们所说的基础秩序，即文化规范。[4]长期以来，“医疗回扣”正是在一种文化规范的框架下默契地存在着，在这种文化规范的影响下，博弈产生了两种必然的博弈结果。

1、潜规则的盛行。在现实生活中存在两种社会规范，第一种规范是正式规范，具有公开的、成文的、合法的特点，是集体理性的产物，其价值取向是集体利益;第二种规范（也是人们常说的潜规则）是隐蔽的、不成文的、不合法的。但却是人们在心理上默认并在现实生活中遵循的规范，是个人理性的产物，其价值取向是个人利益。在动态博弈过程中的局中人的博弈行为并不只是发生一次的而是多次的，由此形成“共同知识”，即每个当事人都知道在以前博弈过程中发生了怎样的事实。但在现实生活中，共同知识的范围可以扩展到基于历史、文化的延续。[4]在前文分析中，我们看到医药公司和处方医生在选择合作之前必然经过一个假设，那就是认定参与者可以通过“回扣”就能够达到自己目的，参与者之所以有这种共同的价值理念，是因为他们都有通过博弈而形成的“共同知识”。因此。这种共同知识也就成为了交易双方长期盛行的潜规则心理认同，而这种对于潜规则的共识，又反过来强化了互动双方在下次博弈过程中对彼此行为预期的稳定性。正是有了这种潜规则的盛行，所以医药公司一旦利用关系走到医院便仿佛如鱼得水，不会担心自己的贿赂行为会给自己和医生造成必然影响，同样的心理在处方医生的心中也必然一致。

2、信任关系形成。工具型关系发展到一定阶段满足一定条件后就可能向混合型关系发展，即表现为情感性关系与工具型关系的兼而有之。[5]在医疗系统多年形成的文化规范的影响下，医药代表往往与医院领导或主治医师有着长期稳定的“业务”关系，并将关系的触角伸及其它方面，例如生活等。就像视频中一名医药代表的经验所显示的，“要让他们觉得你们已经是‘朋友了”。关系的特殊性决定了互动双方一旦建立起熟悉、亲热和信任的关系，原则也就失去了存在的意义。在这种情况下，行贿者与受贿者一旦形成了一种稳定的、熟稔的、信任的关系也即从弱关系转变为强关系，他们之间也就达成了一种默契。例如，医师可能固定地只为与他形成强关系的医药代表所销售的药品开处方而拒绝其它同类药品;院领导可能与某医药代表关系特别“铁”而限制其它同类产品的销售方进入医院。但人在经济决策中也会有非理性的时候，人际关系所带来的信任与情感因素往往也会左右个人的经济行动。医药代表一般是根据医生自己报上来的销量给提成的，有时候到药房查数据的时候发现有出入一般也不会跟医生核实，就按医生报的给回扣。按照行规，回扣的结算期也很固定很及时，“上头有规定，怎么着临床费不能拖”。由此，双方之间已经形成了某种程度的信任，而通过无数次的“交流感情”，有了一定的情感机制，“投我以木瓜，报之以琼瑶，匪报也，永以为好也”，已经由最初的弱关系变成了强的业务关系甚至有时候有可能成为朋友。这也说明了上述现象的产生原因：长期的合作关系具有稳定性，能够培养出信任关系和情感机制，使交易顺利进行并可能不断扩大交易内容和规模。

三、“医疗回扣”思考

“医疗回扣”不仅是一个医疗现象也是一个敏感的社会问题，多年来，其产生的影响是恶劣的，对于此，学术界多从法律、道德等角度进行分析，提出了一系列基于法律法规及道德建设的措施。但笔者认为，“医药回扣”作为一种经济现象是嵌入于社会之中的，有其内在逻辑和运行机制，仅依靠行政打压是无法消除的。医疗领域回扣的根源一方面是医院筹资机制欠缺和政府投入不足，另一方面是监管机制的问题。可以说医药回扣是計划经济向市场经济转轨的产物。现在的医疗卫生机构中无论是医院的管理、决策还是人事、资源分配等都没有体现市场经济规律，医院之间没有真正意义上的竞争，药品和医疗器械行业却早已经被市场化了。医药行业中部分采用商业化运作，却又缺少相应的法律法规的规制，使得“商业化机制中最坏的东西泛滥于最不成熟的商业化行业中，两种不同经济体制的碰撞，医疗腐败在所难免”[6]，要真正解决“医疗回扣”问题任重道远。本文只是运用社会学理论对“医疗回扣”现象进行一次描述和分析，并不试图提出任何解决措施，但期待着医疗领域回归净土、人们可以轻松享受医疗服务的一天。

【参考文献】

[1] 黄雪莹 . 医疗体制改革中的利益主体分析[J] . 现代医院 . 2010（1）

[2] [美]科尔曼.社会理论的基础[M].社会科学文献出版社，1990，P37.

[3] 高连克 .论科尔曼的理性选择理论[J].集美大学学报，2005（3）

[4] 张建英 .博弈论的发展及其在现实中的应用[J]. 《理论探索》2005（2）

[5] 管洪 . 公信力：媒体的生命之基 [J] . 新闻研究导刊. 2012.3

[6] 郑大喜.商业贿赂、回扣与医药企业的利益关系[J].现代医院管理.2007（5）.