腰曲与腰椎管狭窄症的相关性及整脊疗效分析

林远方， 庄娟娟， 陈伟梅， 周灵通， 郑晓斌， 韦以宗

（1.深圳市中医院，广东深圳 518000；2.北京市昌平区光明骨伤医院，北京 100000）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）多发于中老年人，主要表现为腰腿痛伴间歇性跛行、下肢感觉障碍等症状，严重时可见截瘫、排便无力。目前国内外对该病的治疗主要以手术为主[1]，而该疗法存在费用昂贵、风险较大、可能导致并发症或后遗症等局限性[2]。而传统中医治疗方法如针灸、推拿、中药治疗等往往存在疗程较长、病情易反复等不足[3-6]。综上所述，LSS的手术及非手术疗法均未取得理想的疗效。究其原因，笔者认为主要是现有疗法忽略了腰椎曲度（简称腰曲）改变这一脊柱力学紊乱的重要因素[7]，并没有以改善或恢复腰曲为治疗目标。因此，如何基于腰曲寻求一种创伤小、费用低、疗效好的治疗方法是亟待解决的问题。笔者于2016年9月至2018年12月间采用以调曲复位为核心的中医整脊技术治疗60例LSS患者，取得满意的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象制定临床调查表，将2016年9月至2018年12月在深圳市中医院整脊科住院的患者作为病例来源，严格按照纳入标准选择了60例LSS患者作为研究对象并签署知情同意书（1例患者因个人原因未坚持治疗至2个疗程，予以剔除）。其中男性26例，女性33例；年龄最小25岁，最大88岁，平均年龄（57±15）岁；病程为0.25个月～420个月，平均36个月。

1.2诊断标准参照人民卫生出版社出版的《中国整脊学》（第二版）[7]及中国中医药出版社出版的《中医整脊学》教材[8]中LSS诊断标准。

1.3纳入标准①符合上述LSS的诊断标准；②年龄20～80周岁；③此前2周未进行过糖皮质激素等消炎镇痛药物治疗以及其他疗法治疗；④理解并签署了知情同意书的自愿受试者。

1.4排除标准①妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；②因认知障碍或精神疾病而不能配合治疗的患者；③合并肝、肾、造血系统或心脑血管等严重原发性疾病的患者；④先天性腰椎管狭窄的患者；⑤腰椎椎弓峡部裂腰椎滑脱症所致的椎管狭窄或骨质疏松症所致的椎管狭窄患者；⑤腰椎结核、肿瘤或运动神经元性疾病患者；⑥糖尿病伴有肢体缺血、严重下肢静脉曲张或软组织感染倾向的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 腰椎定点杠杆正骨法（点） 患者俯卧，术者站于其旁，用三指触诊法明确错位椎体棘突偏歪情况后，以一手拇指定点于患椎棘突偏歪侧，另一手掌根豌豆骨定点于该椎另一侧横突处（约为偏歪棘突稍上方旁开2 cm，如棘突偏向左侧，则定位于右侧横突）。嘱患者听医者口令配合呼吸，医者乘其呼气末期肌肉放松时，定位于患椎棘突偏歪侧的拇指向对侧推，定位于该椎另一侧横突处的掌根同时发力下压，使患椎发生杠杆旋转而整复。

1.5.2 以宗四维牵引辨证调曲法（线） 根据LSS患者腰曲改变情况辨证调曲，先行第三维牵引，然后行第四维牵引，每天各1次，每次牵引20 min，2周为1个疗程，总共治疗2个疗程。采用广州金簏汇生物科技有限公司研发的四维电动牵引床（国家专利号：ZL03261021.1，注册证编号：粤械注准20182260269，型号：TW530）。操作方法：①第三维牵引：即仰卧屈曲下肢悬吊牵引。患者仰卧位，双踝套上牵引套后启动牵引装置，逐渐使下肢伸直并屈髋至与躯干呈90°，重量以臀部稍离床为度，牵引20 min。②第四维牵引（即俯卧过伸悬吊牵引）：患者俯卧位，胁肋部及双小腿捆绑牵引带后启动牵引装置将双下肢牵起，重量以使下肢与下半身呈悬吊状、下腹部离开床面为度，牵引20 min。

1.6疗效评定方法

1.6.1 腰曲的测量和计算 参考人民卫生出版社出版的《中国整脊学》（第二版）[7]中介绍的弓形面积法对腰椎DR侧位片进行腰曲的测量和计算（见图1）。

1.6.2 椎管容积测量和计算 参考张庆明等[9]报道的方法，取L4、L5平面CT照片，应用“骨科测量软件”测量治疗前后的椎体横截面积、椎管横截面积，并用控件工具测出对应的数据，用椎管面积/椎体面积值表示椎管容积（见图1）。

图1 椎管容积和腰曲的测量及计算Figure 1 Measuring and calculation of spinal canal volume and lumbar curvature

1.7疗效评定标准参照日本骨科协会（JOA）下腰痛评分系统制定临床观察调查量表对患者治疗前后的症状体征功能进行评分，并计算出改善率：改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）]×100%。以改善率为疗效评定依据：临床痊愈：改善率≥75%；显效：50%≤改善率＜75%；有效：25%≤改善率＜49%；无效：改善率＜25%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8统计方法运用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，服从正态分布者采用t检验，不服从正态分布者采用非参数检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验；分析两变量之间的相互关系采用相关性或回归性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1疗效评定结果59例LSS患者经点线正骨调曲整脊法治疗后，总有效率为94.92%，结果见表1。

2.2治疗前后JOA评分、椎管容积、弓形面积（腰曲）比较与治疗前相比，治疗后患者的JOA评分升高，腰椎弓形面积及L4和L5椎管面积/椎体面积均增大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表1 59例腰椎管狭窄症患者的疗效评定结果Table 1 Therapeutic effect of the 59 cases of lumbar spinal stenosis after treatment

表2 59例患者治疗前后JOA评分、椎管容积、弓形面积（腰曲）比较Table 2 Comparison of JOA scores,spinal canal volume and arch area(lumbar curvature)in the 59 cases of lumbar spinal stenosis before and after treatment (-x±s)

2.3腰曲与腰椎管狭窄症的相关性分析在治疗前后，分别将腰曲（腰椎弓形面积）与JOA评分、L4椎管面积/椎体面积、L5椎管面积/椎体面积进行Spearman相关分析。结果表明，在治疗前后，腰椎弓形面积与JOA评分、L4椎管面积/椎体面积、L5椎管面积/椎体面积之间均存在不同程度相关关系，且均呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 各项指标与腰椎弓形面积的相关性分析Table 3 Correlation of various parameters with arch area

3 讨论

腰椎管狭窄症（LSS）是一种主要表现为腰腿痛伴间歇性跛行、下肢感觉障碍等症状的疾病，被认为是“老年患者脊柱手术的最常见原因”[10-11]。随着我国人口老龄化加快，LSS正逐渐成为影响我国老年人生活质量的重要公共卫生问题。LSS发病机制复杂，目前尚未完全清楚，现代医学认为其发病与小关节内聚及增生、椎板增厚等骨性因素及黄韧带增厚、椎间盘突出等非骨性因素有关[12]，治疗方法主要分为手术治疗和非手术治疗。然而，由于目前LSS的诊断、分类标准繁多，对于本病采取何种治疗方法尚未形成统一的评判标准和明确的指南[13]，多数疗法存在着疗效不确切、治疗费用高、治疗周期长、并发症较多或易复发等不足[14]，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。

多年来，韦以宗教授等以人类脊柱的功能解剖作为切入点，深入研究人类颈腰曲形成的机制，创立了以调曲复位为技术核心的中医整脊学。临床将中医整体观及对位、对线、对轴这一接骨治疗观引申到脊柱劳损病治疗上，即不但对病变的椎体进行局部复位，更重视对腰曲的调整。本试验中“腰椎定点杠杆正骨法”是从局部调整错位椎体，即根据患者症状部位，分析相应脊神经根损害部位，初步了解发病脊椎或节段，再结合触诊及影像学检查明确椎体错位情况，确定调整的节段和方向，最后进行复位的手法。而四维牵引法是受元代危亦林“脊柱悬吊复位法”和《医宗金鉴》中“攀索叠砖法”启发而形成的通过牵引双下肢并半悬吊使腰背过伸的治疗方法。已有研究[14-17]表明四维角度上进行腰椎的调曲，可通过整体调节脊柱的平衡，恢复椎管和神经根孔的容积而发挥改善LSS患者症状和体征的作用。

本试验通过自身前后对照研究，观察腰椎定点杠杆正骨法结合脊柱四维牵引整脊治疗LSS的临床疗效，探讨治疗前后腰曲（腰椎弓形面积）、椎管容积（L4椎管面积/椎体面积、L5椎管面积/椎体面积）及JOA评分的变化，进而将腰椎弓形面积与JOA评分、L4椎管面积/椎体面积、L5椎管面积/椎体面积进行相关分析，结果表明腰椎定点微调手法结合脊柱四维牵引整脊治疗LSS疗效显著，而腰曲（腰椎弓形面积）与椎管容积（椎管面积/椎体面积）、LSS患者JOA评分之间存在相关性，说明整脊疗法能有效减轻LSS患者的临床症状及改善椎管容积，或许与其整体调节腰椎曲度有关，而整体改善腰椎曲度可能是整脊疗法治疗LSS取效的关键。

然而，本研究限于经费、研究周期等原因，存在样本量较少、未采用盲法、随访时间较短等不足，期待今后能够有大规模、多中心、随机对照、双盲的临床试验，为进一步阐明LSS的腰曲紊乱病理机制以及为整脊疗法治疗此类脊柱退行性疾病的临床推广提供更有力的依据。