PPH和STARR手术治疗重度脱垂痔的临床疗效比较

殷 毅，吴桂喜，王伟杰

(北京市隆福医院肛肠外科，北京 100010)

脱垂痔是不良生活习惯(久坐、辛辣饮食等)、慢性炎症、便秘、感染等因素导致的肛垫支持结构、静脉丛和动脉吻合支不能还纳或还纳后又脱出的肛肠疾病，具有发病率高的特点，患者主要表现为剧烈疼痛、便血、肛周炎症等[1]。目前，手术是重度脱垂痔患者保守治疗结果不理想后的主要手段，吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)与经肛吻合器直肠黏膜切除术(stapled transanal rectal mucosal resection，STARR)均是Longo基于肛垫下移学说提出的通过吻合器使肛垫复位的技术。其中PPH通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，具有手术时间短、术中出血量少、术后痛苦小等优点，但术后并发症如术后出血、肛门狭窄、肛门坠胀、尿潴留等发生率较高，而STARR加强了直肠前壁的力量，减轻了直肠前突的程度，具有长期疗效显著、并发症发生率低等优点[2]。两种方式治疗重度脱垂痔各有优点，疗效差异不明确，采用何种方式存有争议。本研究主要比较PPH与STARR治疗重度脱垂痔的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2016年3月北京市隆福医院收治的重度脱垂痔患者70例。根据治疗方法不同分为PPH组和STARR组，每组35例。PPH组男19例、女16例，年龄34～64岁，平均(48.0±3.8)岁；病程2～12年，平均(5.68±0.23)年；疾病分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期11例；痔核数2～3枚，平均(2.54±0.26)枚。STARR组男20例、女15例，年龄35～64岁，平均(48.0±3.5)岁；病程2～12年，平均(5.72±0.19)年；疾病分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期12例；痔核数2～3枚，平均(2.51±0.25)枚。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案已通过本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①符合《痔临床诊治指南》(2006年版)[3]制订的诊断标准(Ⅲ～Ⅳ期内痔伴有出血或脱出，经保守治疗症状不能缓解)；②年龄18～70岁，保守治疗≥6个月；③符合手术指征，均未合并心力衰竭、肝肾功能衰竭等危重疾病，且无麻醉禁忌证。排除标准：①单个痔核脱垂或肛管黏膜纤维化患者；②患有肠道出血性炎症及其他肛门直肠疾病者，如肛瘘、肛周脓肿等；③既往行肛门手术者。

1.3方法 PPH组行PPH治疗，操作如下：术前清肠完成后采用腰硬联合麻醉，患者取折刀位；应用法兰克曼HJZ-34型的一次性肛肠吻合器，利用肛管扩张套件缓缓轻柔插入肛门进行肛管的扩张置入肛镜，观察痔核大小及分布，直肠黏膜脱垂程度等情况，借助肛镜缝扎器于齿状线上3～4 cm内行一圈荷包缝合,此荷包要通过直肠前突最深处，且深达肌层；吻合器头部伸入荷包缝线的上端，将脱垂的以及即将切除的直肠黏膜下层组织尽量拉入吻合器内，将缝线外牵固定后，慢慢收紧吻合器，打开保险装置并击发(女性患者在击发前需行阴道指检)，击发后退出吻合器，完成切除。

STARR组行STARR手术，操作如下：术前清肠完成后采用腰硬联合麻醉，患者取截石位；选用法兰克曼HJZ-34型的一次性肛肠吻合器；扩肛，丝线缝扎固定肛门镜，取齿线上4 cm于自截石位9点到3点(顺时针)作半荷包，深及肌层，采用医院自制的压肠板将直肠后半部肠壁遮挡住，将一次性使用痔上黏膜环吻合器置入，并安全吻合器，收紧荷包线使直肠前壁牵入钉仓，收紧吻合器头端，打开保险，击发(女性患者在击发前需行阴道指检)；在齿状线上方2～5 cm处，进行两个直肠后壁半圈荷包缝合,采用同种方法对直肠后半部壁黏膜、黏膜下层组织与相关肌层进行处理，在行切除过程中注意利用压肠板对前半壁直肠做好保护。

两组患者术后均禁食6 h，术后24 h拔出排气管，高锰酸钾温水坐浴给予静脉补液、抗炎止血以及换药等对症治疗。

1.4观察指标 ①观察和记录两组患者的临床指标：手术时间、术中出血量、住院费用、住院时间、恢复胃肠功能时间、进食时间等。②痛觉评估：术前、术后1个月、6个月、12个月采用视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)进行患者痛觉评估，采用0～10分计分，0分为完全无痛，10分为疼痛难忍。③术后随访12个月，统计两组患者术后12个月的临床疗效及术后并发症发生情况，包括肛门狭窄、肛门失禁、肛缘水肿、尿潴留等。疗效判定标准[4]：主要脱垂症状及体征完全缓解，半年内无复发，为痊愈；主要脱垂症状及体征明显缓解，为显效；主要脱垂症状及体征轻度缓解，为有效；治疗后主要脱垂症状及体征无改变，为无效。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 术后12个月，STARR组总有效率高于PPH组[97.14%(34/35)比74.29%(26/35)](χ2=8.229，P=0.014)，临床疗效优于对照组(Z=-3.932,P<0.05)。见表1。

2.2两组患者术中、术后各项指标以及住院费用比较 两组患者手术时间、住院时间、恢复胃肠功能时间、术中出血量、进食时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，STARR组住院费用高于PPH组(P<0.01)。见表2。

表1 两组重度脱垂痔患者临床疗效比较 (例)

PPH：吻合器痔上黏膜环切术；STARR：经肛吻合器直肠切除术

2.3两组患者手术前后VAS评分比较 术前两组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、6个月、12个月两组VAS评分均呈下降趋势，且STARR组各时点VAS评分均低于PPH组(P<0.05)，两组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别例数手术时间(min)住院时间(d)恢复胃肠功能时间(h)术中出血量(mL)进食时间(d)住院费用(元)PPH组3519.85±2.068.05±1.0911.20±1.456.98±3.512.52±0.1013 012±101STARR组3519.62±1.717.86±1.2010.57±1.267.01±1.262.41±0.7417 530±175t值0.3670.2230.9060.1280.068206.182P值0.6810.7490.1110.9450.984<0.001

PPH：吻合器痔上黏膜环切术；STARR：经肛吻合器直肠切除术

表3 两组重度脱垂痔患者手术前后VAS评分比较 (分，

VAS:视觉模拟评分；PPH：吻合器痔上黏膜环切术；STARR：经肛吻合器直肠切除术

2.4两组患者术后并发症发生情况比较 STARR组术后感染1例，总并发症发生率为2.86%(1/35)；PPH组术后出血2例，术后感染3例，肛门疼痛4例，尿潴留1例，总并发症发生率为28.57%(10/35)，STARR组总并发症发生率低于PPH组(χ2=8.737，P=0.003)。

3 讨 论

重度脱垂痔是肛肠外科较复杂且严重的一种痔病，多数学者认为与饮食、遗传、环境、慢性炎症等相关，主要发病于40岁以上人群，但随着饮食结构及生活节奏的变化，逐渐趋于年轻化，且发病率较高，主要表现为便血、肿胀、坠胀感、疼痛等，严重影响患者的生活质量[5-7]。随着对脱垂痔发病机制研究的深入，以解剖学、组织学和生理学为基础，“肛垫下移学说”“静脉曲张学说”等被提出，其中肛垫是肛管直肠部位的一个重要结构，属于一种高度特化的衬垫，具体位置是在齿状线以上的直肠瓣区，由平滑肌、血管、结缔组织构成，对于肛门的控便能力与其结构和功能的完整有较大关系，而“肛垫下移学说”认为痔的形成与肛垫病理性增大有关[8-11]。由于随年龄增长而松弛老化失去张力或久蹲久坐等，肛垫内的平滑肌(Treiz肌)因被过度牵拉而受到损害、撕裂，导致肛垫失去支持离开其正常解剖部位而位置下移，肛垫向远侧(肛缘侧)移位导致痔疮的发生[12]。

手术是重度脱垂痔的首选治疗方法，而传统的外剥内扎术作为一个成熟的术式，虽然能取得较为满意的治疗效果，但对机体创伤较大、术中出血量多，患者往往伴随明显的术后疼痛、较长的住院时间及漫长的恢复过程[13-16]。PPH手术是基于“肛垫下移学说”提出的一种新的微创手术方式，针对脱垂痔形成的机制及产生的病理结果进行治疗，通过环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜及黏膜下层，悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，具有痛苦小、预后好、并发症少等优点，而STARR也是基于“肛垫下移学说”，将一定宽度直肠黏膜与其下层切除后，增强黏膜张力，被认为是PPH手术的改良[17-19]，但临床上对两者疗效的比较鲜有报道。本研究结果显示，术后12个月STARR组临床疗效优于PPH组，提示对于重度脱垂痔患者，STARR手术治疗效果更加显著，与文献报道的STARR术远期效果优于PPH术[20]相一致，可能与STARR手术加强了直肠前壁的力量，减轻了直肠前突的程度有关。本研究结果显示，两组患者住院时间、恢复胃肠功能时间、进食时间、术中出血量以及手术时间比较差异无统计学意义，提示两种术式均具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、恢复快等优点，术后出血情况与术者操作技术、术中止血情况以及患者自身状况有关，手术中避免手术操作对肛管皮肤造成撕裂伤有助于减少出血，促进患者术后尽快康复，但STARR组治疗费用高于PPH组，患者负担较重。有文献报道[20-21]，STARR尤其适用于身体虚弱、高龄的患者，本研究未对患者年龄进行分段分析，且样本量有限，未对患者长期影响情况进行观察，结果需更多大样本前瞻性研究证实。两种手术对术前的肠道清洁工作要求严格，因此，应提高术前肠道清洁，手术过程中严格无菌操作[17]。

综上所述，STARR手术治疗重度脱垂痔效果显著，能有效缓解患者疼痛症状且并发症发生率低，但是PPH相对于STARR手术费用相对较少,应根据患者的实际情况选择手术方式。