多个局部皮瓣联合修复鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形

逯艳 王振宇 裴洁 贺梦男 高晓博

[摘要]目的：观察多个局部皮瓣联合应用修复鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形的美学效果。方法：针对鼻唇中央瘢痕粘连挛缩引起的上唇外翻及鼻小柱短缩畸形，在上唇瘢痕区设计局部瘢痕瓣，将其向上推进重塑鼻小柱外形;在鼻小柱侧面分别设计“U”形皮瓣，将其旋转至鼻小柱下方形成对合皮瓣，重建鼻小柱基底;红唇缘复位后残留创面根据其大小分别选用直接缝合、游离皮片移植或下唇交叉皮瓣等进行创面闭合，矫正上唇外翻畸形。结果：鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形采用上述方法修复后鼻、唇均恢复其解剖位，唇外翻畸形矫正效果好，人中、唇峰、唇红线流畅，对称性好，鼻小柱延长效果显著，伤口均一期愈合;随访6～18个月发现术区瘢痕隐蔽，术后效果满意。结论：多个局部皮瓣联合应用在鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形修复中可兼顾上唇外翻和鼻小柱短缩畸形，能最大程度恢复鼻唇区美学外观，值得临床推广应用。

[关键词]瘢痕瓣;对合皮瓣;鼻小柱;瘢痕挛缩;上唇外翻

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）09-0056-04

各种原因引起的鼻小柱与上唇区瘢痕粘连，极易造成上唇外翻、鼻小柱短缩畸形，不但会破坏面部整体美感，严重者甚至会影响呼吸、语言等重要生理功能，带给患者一定程度的心理负担。随着生活和审美水平不断提高，在畸形修复时除了考虑创面覆盖及功能恢复外，越来越注重形态与功能的统一，要求达到美学修复效果[1]。鼻小柱与上唇瘢痕粘连畸形以往采用皮瓣、植皮等方法修复后鼻小柱短缩畸形矫正效果有限，术后人中区显得平坦生硬，缺乏美感[2]，因此，在鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形修复中矫正上唇外翻畸形时兼顾鼻小柱、鼻唇角及人中区的美学重建是需要临床关注的重点。2016年10月-2018年7月笔者科室采用多个局部皮瓣联合的方法修复6例鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形，术后上唇外翻矫正效果好，鼻小柱、鼻唇角及人中区重建后获得了较好的美学外观，现总结如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：本组共6例患者，男4例，女2例，年龄28～65岁，均因外伤造成鼻小柱与上唇瘢痕粘连唇外翻畸形，鼻唇角增大，鼻小柱短缩，鼻尖塌平，人中结构消失，4例患者瘢痕牵拉严重造成明显上唇外翻，其余2例瘢痕未累及红唇;均为外伤愈合后1～5年，上唇瘢痕挛缩畸形局限于人中区，患区瘢痕呈瓷白色，局部皮肤完整，无充血破溃。

1.2 术前准备及设计：术前唇部及鼻腔备皮;常规消毒、铺巾，美蓝笔标记正常红唇缘、双侧唇峰、唇珠位置;在鼻唇瘢痕粘连区设计一蒂在鼻部的纵向矩形瘢痕瓣，瓣宽度与鼻小柱宽度相宜（约0.5cm），长约1.0～1.5cm，拟向上推进行鼻小柱中下方的延長、重建;在鼻小柱侧面分别设计蒂在鼻孔内下侧缘的“U”形皮瓣，两侧皮瓣对应、等大，长宽比小于3：1，大小约0.3cm×0.6cm～1.0cm×0.5cm，拟旋转、嵌插至鼻小柱瘢痕瓣下方，形成对合皮瓣重建鼻小柱基底（见图1）。

1.3 人中区瘢痕瓣联合鼻小柱基底侧方皮瓣进行鼻小柱延长、重建：切取人中区矩形瘢痕瓣。沿上唇瘢痕交界区切口线依次切开瘢痕至正常组织，两侧沿人中嵴向鼻小柱方向走行，于口轮匝肌浅层锐性均匀剥离瘢痕瓣，鼻小柱区剥离深度达筋膜层，注意保护蒂部血供，松解粘连区瘢痕组织，使被牵拉的上唇与鼻小柱恢复其解剖位;创面彻底止血后掀起鼻小柱下方矩形瘢痕瓣，将其向上推移，覆盖鼻小柱下方皮肤缺损，进行鼻小柱延长、重建。

切取鼻小柱侧面“U”形皮瓣。沿鼻孔内下侧缘切口线依次切开皮肤、皮下，于浅筋膜层均匀剥离皮瓣，注意保护蒂部血供，于鼻小柱两侧形成对应、等大的“U”形皮瓣;将两侧皮瓣旋转（约90°）至鼻小柱下方，嵌插于鼻小柱瘢痕瓣下方，向鼻小柱中线处牵拉两侧“U”形皮瓣至“端端对合”，适当修剪皮瓣端部，使其对接良好，形成对合皮瓣，3-0丝线间断对位缝合皮瓣端部、瘢痕瓣对接处，形成鼻小柱基底，进一步延长鼻小柱、上唇皮肤。供瓣区皮下稍作分离后直接拉拢缝合于鼻小柱瘢痕瓣两侧，双侧鼻孔支撑塑形，无菌敷料包扎（见图2～3）。

1.4 上唇供区创面植皮修复唇外翻畸形：上唇供区缺损较小，人中嵴、红唇结构尚可的患者，供区直接拉拢缝合;上唇结构完整，直接拉拢缝合后存在上唇及人中区牵拉变形者，修复时根据人中区美学结构，在下唇颏沟处或耳后根据上唇缺损情况设计纵向“领带状”全厚皮片（男性取带毛囊全厚皮片）游离移植于上唇供瓣区，进一步强化人中区结构的成形，植皮区打包固定，供区稍做游离后直接拉拢缝合;若瘢痕范围较大，累及红唇，组织缺损较重者，行下唇交叉组织瓣转移修复上唇缺损，术后3周断蒂，重建上唇及人中。

1.5 术后处理：①术后抗感染治疗3～5d，限制唇部活动;②皮瓣修复区定期换药，观察皮瓣颜色及成活情况，术后8～10d拆线;植皮区术后10d打开加压包，观察2～3d，无异常后拆除缝线;③拆线后各术区外涂抑瘢痕药物3～6个月。

2  结果

本组6例患者术后皮瓣、皮片全部成活，其中5例供受区切口均一期愈合，无并发症发生;1例植皮区表皮有轻度糜烂，经换药后痊愈，所有患者术后鼻唇外形美学修复效果好。随访6～18个月，术区瘢痕隐蔽，上唇外翻矫正效果佳，人中、唇峰、唇红线流畅，对称性好，鼻小柱延长效果明显，鼻唇角角度、鼻底面观、鼻亚单位外观良好，其中男性患者上唇胡须连续、完整，与周围胡须生长方向相匹配，医师与患者均对治疗后上唇、鼻小柱外形满意。

3  典型病例

某男，60岁，外伤后鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形1年。查体：鼻唇中央部瘢痕粘连挛缩，牵拉造成上唇轻度外翻、鼻唇角增大，人中、唇峰、唇珠消失，鼻小柱短缩、鼻尖塌平，瘢痕呈瓷白色，局部皮肤完整。

局麻下设计并切取人中区矩形瘢痕瓣（大小约0.8cm×1.2cm）及鼻小柱侧面“U”形皮瓣（大小约0.3cm×0.6cm），松解粘连区瘢痕组织，使被牵拉的上唇与鼻小柱恢复其解剖位。将人中区瘢痕瓣向上推进，覆盖鼻小柱下方缺损，进行鼻小柱延长、重建;切取鼻小柱侧面“U”形皮瓣，将其旋转、嵌插至瘢痕瓣下方，形成对合皮瓣，重塑鼻小柱基底，供区稍作游离后直接拉拢缝合于鼻小柱瘢痕瓣两侧;人中区创面采用下唇颏沟处“领带状”带毛囊全厚皮片覆盖（皮片大小1.5cm×1.0cm），取皮区直接拉拢缝合，鼻孔填塞支撑塑形，无菌敷料包扎。

术后皮瓣、皮片均成活，供受区切口一期愈合。随访6个月，术区瘢痕隐蔽，上唇外形、人中区外形好，人中、唇峰、唇红线流畅，对称，鼻小柱延长效果明显，鼻小柱基底，植皮区皮肤无明显收缩，表面光滑，胡须连续完整，生长方向与周围胡须相匹配，鼻唇外形美学效果好。见图4。

4  讨论

临床发现鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形主要表现为上唇外翻、鼻小柱短缩、鼻唇角增大、人中区美学结构消失。因此，在修复上唇外翻的同时需要进行鼻小柱、鼻唇角及人中区的重建，恢复鼻唇区外形和功能，获得美学外观。但是，鼻唇中央区由多个复杂的美学亚单位组成，各亚单位间面积相对狭小，周围可利用组织有限，临床修复中较难重塑其原始外形[3]。

鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形常用修复方法包括瘢痕切除游离皮片移植或皮瓣修复等[2，4-5]，均在于强调上唇外翻的修复，忽略了鼻小柱及人中区亚单位的重建，治疗后鼻唇部整体美学效果欠佳[6-8]。临床针对鼻小柱短小畸形的常用修复方法包括V-Y推进皮瓣、三叶瓣、叉形瓣、唇中央推进皮瓣及自体组织移植等[9-10]，受此启发，本次在鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形修复中采用上唇瘢痕瓣联合鼻小柱侧面皮瓣进行鼻小柱延长、基底重建，术后鼻唇角角度及鼻小柱短缩矫正效果显著，此外，人中区创面采用“领带状”全厚皮片游离移植后能进一步强化人中区结构，修复后鼻唇区美学外观较佳。

多个局部皮瓣联合应用修复鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形有以下优点：①瘢痕瓣的设计避免了组织的浪费，在进行鼻小柱延长的同时能最大程度保持鼻唇周围美学亚单位的完整性，临床应用发现人中区瘢痕瓣血供稳定，存活良好[11];此外，瘢痕瓣主要用于修复鼻小柱中下段皮肤缺损，术后正面观瘢痕不明显，远期随访发现无明显收缩、变硬现象;②利用鼻小柱侧面皮瓣重建鼻小柱基底，不仅能形成理想的鼻唇角角度，还能进一步延长鼻小柱减少上唇缺损面积，缩小取皮面积，有利于选用下唇颏沟处“领带状”皮片进行人中区创面修复，鼻小柱侧面皮瓣与鼻基底组织相近，术后皮瓣颜色、质地自然[12];此外，切取鼻小柱侧面皮瓣后供区与瘢痕瓣拉拢缝合时产生的张力有利于将瘢痕瓣边缘向鼻孔内侧缘方向牵拉，使鼻小柱侧缘弧度更流畅，且缝线区靠近鼻孔内侧缘，瘢痕隐蔽;③上唇复位后人中区残留创面“领带状”游离皮片的设计，使人中区外形更符合美学修复效果[13];对于创面较小采用颏沟处带毛囊皮片者有以下优点，下唇颏沟处皮肤与人中区接近，修复效果自然、不臃肿，供区可直接拉拢缝合，瘢痕隐蔽，尤其适用于男性患者，术后胡须密度、生长方向会更自然。

术中操作时需要注意以下几点：①剥离人中区瘢痕瓣时在两侧人中嵴位置各保留一条宽约0.2cm去表皮瘢痕条，利用瘢痕条进行人中嵴重建，加深人中窝，增加立体美感，Grishkevich[14]采用该方法对面部烧伤患者进行人中重建，术后治疗效果满意;②当上唇瘢痕较厚且形状不规则时，应根据术中情况酌情将瘢痕瓣修薄，防止瘢痕瓣缺血坏死。

上述方法适用于鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形患者鼻唇区外形的同时矫正，也可作为鼻小柱短缩患者进行鼻小柱修复、延长的一种术式。局限性：瘢痕瓣及鼻小柱侧面皮瓣的应用对鼻小柱整体血供影响较大，对于要求同期或后期鼻部置入移植物，进行鼻综合整形的患者，可能会出现小柱区血运不佳、伤口不愈等情况[15]，因此上述方法对于改善低鼻尖、要求行鼻综合整形的患者有一定局限性。本研究病例数相对较少，可继续补充、总结病例，使本研究更具科学性。

笔者采用的多个皮瓣均符合局部皮瓣“宁简勿繁”、“宁近勿远”的原则，避免了跨区域修复，最大程度保护了鼻唇部美学亚单位的完整性。在鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形修复中兼顾了鼻、唇区美学外形的重建，临床治疗效果可靠，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]赵德梅，王淑琴，燕辛，等.上唇中部缺损的美学修复[J].中华医学美学美容杂志，2017，23（3）：160-163.

[2]丘基俊，石志艳，朱赛玲，等.耳后游离皮片在修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形中的临床应用[J].中国美容医学，2013，22（14）：1495-1498.

[3]Bagheri H， Sirinturk S， Govsa F， et al. Digitalized analysis of philtral anatomy for planning individual treatment[J]. Surg Radiol Anat， 2017，39（11）： 1183-1189.

[4]侯俊杰，尤维涛，陈凤超，等.鼻唇沟异位皮瓣和上唇推进皮瓣在上唇缺损中的应用[J].临床和实验医学杂志， 2018， 17（9）： 1005-1007.

[5]Yin N， Wu D， Wang Y， et al.Complete philtrum reconstruction on the partial-thickness cross-lip flap by nasolabial muscle tension line group reconstruction in the same stage of flap transfer[J]. JAMA Facial Plast Surg， 2017，19（6）：496-501.

[6]Jacono A A， Bassiri M， Talei B. Bilateral transposition lip flaps： a novel single-stage reconstruction of central upper lip defects involving cupid's bow[J].JAMA Facial Plast Surg，2015，17（3）：219-223.

[7]Oh S J. Aesthetic reconstruction of a superficial defect of the upper lip using a hairy preauricular free flap[J].J Craniofac Surg，2014，25（3）：995-997.

[8]李杨，马显杰，崔江波，等.扩张后颏下皮瓣修复上唇部瘢痕的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2016， 22（4）：212-214.

[9]梁赟，杨育生，张勇，等.上唇叉形瓣在双侧唇裂术后继发过短鼻小柱修复中的应用[J].临床口腔医学杂志，2017，33（4）：220-222.

[10]Mokal N， Desai M F. A novel technique using a subcutaneously pedicled islanded prolabial flap for the secondary correction of bilateral cleft lip and nasal deformity [J] .Indian J Plast Surg， 2017， 50（3）：251-259.

[11]范巨峰，李森愷，李养群，等.应用瘢痕组织瓣修复单侧唇裂继发鼻畸形[J].中华整形外科杂志， 2003，19（1）：33-35.

[12]林泉，路来金，张舵.鼻小柱基底侧方联合上唇移位皮瓣修复轻度单侧上唇外翻畸形[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（3）：319-321.

[13]史高峰，李虎，高凤山.无锡地区青年人人中角与唇峰角的测量研究[J].中国美容医学，2017，26（2）：37-39.

[14]Grishkevich VM.Post-burn philtrum restoration[J].Burns，2010， 36（5）：698-702.

[15]刘益民，阮春岚，李大伟.早期皮瓣修复对患者鼻整形术后感染致鼻组织缺损的临床效果评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25（8）：1871-1872，1878.

[收稿日期]2019-02-18

本文引用格式：逯艳，王振宇，裴洁，等.多个局部皮瓣联合修复鼻小柱与上唇瘢痕挛缩畸形[J].中国美容医学，2019，28（9）：56-59.