负压伤口疗法结合邮票植皮术与传统换药植皮术修复糖尿病足溃疡临床疗效比较

吴志贤 莫自增 李响 梁杰

[摘要]目的：比较负压伤口疗法结合邮票植皮术与传统换药植皮在糖尿病足溃疡治疗中的疗效。方法：回顾性分析2010年1月-2016年1月收治的糖尿病足溃疡Wagner分级3～4级49例患者，根据治疗方法的不同分为负压治疗组25例和传统换药组24例，在控制血糖，控制感染，营养神经、改善微循环等支持治疗协助下，予以创面清创，负压治疗组采用负压伤口疗法+邮票游离移植技术，传统换药组采用换药方法+薄中厚皮片移植修复，比较两组患者创面床的准备时间、住院时间。结果：49例患者治疗后创面均愈合出院，负压治疗组创面床准备时间及住院时间为（11.80±3.35）d、（27.12±8.21）d，传统换药组为（17.87±4.54）d、（45.00±10.60）d，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：与传统换药植皮治疗方法相比，负压治疗组创面床准备时间及住院时间均明显缩短，且减少了换药工作量，操作简单。

[关键词]糖尿病;糖尿病足;溃疡;负压伤口疗法;皮片移植术

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）09-0065-03

糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病的慢性并发症之一，糖尿病足最常见的后果是慢性溃疡，约12%～25%的糖尿病患者会发生足部溃疡，在接下来的5年内有49%～70%的再发生率[1]。糖尿病足由于治疗时间长，伤口愈合困难，给社会及家庭带来沉重的负担。近年来负压伤口疗法（Negative pressure wound therapy，NPWT）广泛应用于各类急、慢性伤口获得良好效果[2]。另外传统应用邮票式植皮治疗不良创面可以提高皮片存活率。2010年1月-2016年1月应用NPWT结合邮票植皮方式用于治疗糖尿病足溃疡，并将其与传统方法比较，观察其治疗上的优缺点。

1  资料和方法

1.1 臨床资料：选取2010年1月-2016年1月在广东医科大学附属医院住院糖尿病足溃疡Wagner分级3～4级患者49例，男37例，女12例，年龄42～83岁。均符合糖尿病足诊断标准。排除标准：排除合并心肺功能失代偿患者;伤口未愈出院者。根据治疗方法的不同分为负压治疗组（25例）和传统换药组（24例），两组性别、年龄、创面面积等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 材料：NPWT材料：一次性使用负压护创材料（聚乙烯醇泡沫材料套装，广州市快康医疗器械有限公司生产），负压装置压力为（-125～-150mmHg）。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗：入院后患者予以糖尿病饮食，胰岛素强化降糖处理，选择三短一长疗法（诺和锐+甘精胰岛素）控制血糖在餐前血糖3.9～7.2mmol/L、餐后血糖10mmol/L以下。硫辛酸营养神经，前列地尔、丹参多酚酸改善微循环，细菌培养结果出来以前选用广谱抗生素抗感染，后改用敏感抗生素治疗。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 负压治疗组：手术清创，清除坏死组织，咬除死骨，缩短骨质，周围软组织覆盖外露骨质。安装封闭式负压引流装置。根据创面大小形状剪裁NPWT敷料，将NPWT敷料与创面紧密贴合，并于敷料四周缝针固定。生物半透膜粘贴固定NPWT敷料。吸引管与负压相连，维持负压稳定于-125～-150mmHg。7d拆除NPWT，观察肉芽组织生长情况，必要时再次清创处理，再进行NPWT操作，直至创面肉芽组织生长良好，适宜植皮为止。创面肉芽组织生长良好后，于大腿外侧电动取皮，切取0.5mm厚皮片，修剪成1～2cm2大小，将皮片移植于肉芽创面上，并按以上方法再次安装负压吸引装置，1周后打开负压，评估皮片存活情况并继续换药直至伤口完全愈合。

1.3.2.2 传统换药组：同法手术清创，然后每天换药1～2次。创面肉芽生长良好后，进行整张0.5mm厚皮片植皮治疗。将皮片直接移植于创面上，松纱打包固定。3d后打开松纱，2～3d换药1次。

1.4 评价指标：应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验。

2  结果

2.1 两组术后一般情况：49例患者伤口均愈合出院，负压治疗组创面床准备时间（即入院后至植皮手术的时间）和住院时间明显短于传统换药组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：男，63岁，糖尿病史10年，外伤后左足背溃烂1月余，肌腱骨质外露，清创术后第2、3、4、5趾坏死，截趾+NPWT治疗，邮票植皮修复，术后皮片存活良好。见图1～3。

2.2.2 病例2：女，83岁，糖尿病史16年，烫伤后外敷草药致右足背溃疡及第1、2、3趾坏死2月余，清创截趾+NPWT治疗，邮票刃厚皮片修复，术后皮片存活良好。见图4～6。

3  讨论

3.1 糖尿病足溃疡的特点、治疗现状：1999年WHO将糖尿病足定义为糖尿病周围神经病变，和（或）下肢动脉粥样硬化造成周围小动脉闭塞，或皮肤微血管病变、细菌感染所引起的足部畸形、溃疡和坏疽等[3]。糖尿病足溃疡是糖尿病严重并发症之一，其发生率约为12%～25%[4]。糖尿病足溃疡患者常常合并有神经病变、血管病变和坏死感染等，是临床医生面临的较难愈合的伤口之一[5]。

糖尿病足溃疡治疗时间长，治疗费用高，治疗难度大，致残率较高，严重危害群众的健康，糖尿病足创面通过传统的方法进行清创、换药，往往需要很长时间才能培养好肉芽组织，这个过程对医生来说耗费了医务人员大量的时间与精力，对患者而言，每次换药的疼痛感觉都是一次痛苦的经历。

Charikar[6]1989年应用负压伤口疗法尝试性治疗皮下瘘管。德国ULM大学Fleischman博士等[7]在1993年使用了封闭负压吸引术，用于四肢开放性创面的治疗取得了显著疗效。Argenta等[8]1997年使用封闭负压引流技术进行动物实验和临床试验提供了实验依据和临床依据。我国，裘华德教授[2]在1994年率先引进该技术，在部分地区进行推广应用。国内很多学者[9]将其应用于各种创面中取得良好的效果，并发展成负压疗法（Negative pressure wound therapy，NPWT），将其应用于糖尿病足慢性溃疡创面的治疗，取得良好效果[10-11]。另一方面，在传统植皮手术中，众所周知薄中厚皮片较薄，易于存活，邮票植皮可提高皮片存活率，常用于难愈性创面的治疗[12-13]。笔者科室用NPWT技术结合邮票植皮技术治疗糖尿病足溃疡。

3.2 NPWT技术结合邮票植皮技术的优点：①NPWT的吸引作用能够及时吸走创面的分泌物、溶解坏死组织，减少炎性细胞因子等含量，减轻伤口组织的炎症反应[14];创面贴膜封闭使开放性创面直接变成了相对清洁密闭的环境，保持创面正常湿度为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件;同时形成相对低氧或缺氧微酸环境，抑制病原微生物生长;适当负压有利于减轻伤口组织水肿，增加了局部血流量，改善组织缺氧状态，诱导血管生成及增殖，促进肉芽组织和新生毛细血管生长[15-16];同时负压对创面基底部的自然物理牵拉力，缩小创面范围，刺激多种生长因子的释放，促进伤口愈合[17];②邮票皮片植皮易于存活，使用过程中邮票植皮皮片选择密植，皮片之间不留肉芽创面间隙，减少皮片之间的瘢痕形成，皮片之间缝隙又有利于负压引流，防止血液或渗出液在皮下积蓄，影响皮片存活。如果局部单块皮片愈合欠佳，亦不影响周围皮片存活，仍然可以通过换药处理皮片移植愈合;③负压+植皮7d后打开，可减少换药次数，提高治愈率，减少了患者的痛苦，节约了医生的时间和精力;④大部分糖尿病足溃疡患者常存在血管病變，创面组织血供不足，肉芽组织生长停滞，抗感染能力降低，伤口存在的感染又加重了缺血，恶性循环，NPWT能及时清洁创面、抑制感染，改善供血，促进皮片生长，打破恶性循环;⑤溃疡周围组织病理分界：坏死组织，间生态组织，充血组织;NPWT技术能够改善局部血液供应，保留间生态组织，改善间生态组织的微循环，使其向肉芽组织发展，改善植皮床的条件。因此，负压+邮票植皮能够最大限度地保留肢体;⑥NPWT技术应用于植皮负压敷料柔软性可利用负压使其均匀分布于创面上，对于凹凸不平的创面及不易包扎的部位同样可起到效果，提高皮片存活率。

3.3 注意事项：①本次选择去除负压后当天进行植皮，临床观察到去除负压后创面即刻可见肉芽组织创面鲜红色，呈细腻颗粒状，换药隔天后即发现肉芽组织出现惨白。考虑可能为去除负压后局部血流下降引起肉芽组织供血不足老化所致，有研究显示当伤口提供负压125mmHg时，微血管血液流量明显增加，其峰值可达基线血流量的4倍，然后在高峰维持5～7min，间歇性给予负压时血流量则呈方波样曲线，即负压时局部血流量增加，去除负压后血流量很快恢复至基线水平[14];②对于提高皮片的存活率，植皮前的肉芽创面床的判断很重要，在血运不良的创面上植皮影响皮片存活率，延长创面愈合时间。而创面床的准备来源于截除坏死组织平面的判断，保留过多的缺血组织将导致负压后创面床的准备不理想，导致植皮的不理想后果，截除坏死组织多少来源于局部综合因素的考虑，血管彩色多普勒检查，术中组织出血的情况等来判断。总的来说，NPWT辅助伤口治疗方法可以减少肢体截除长度，尽可能地保留肢体，加速创面愈合，缩短住院时间;减少换药次数，降低医务人员工作量，减轻患者痛苦;简化植皮操作过程，提高皮片存活几率。但在足部负重部位，植皮治疗有明显不足之处。邮票植皮要求细致，皮片的移动容易导致皮片存活不良。

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[收稿日期]2019-04-25

本文引用格式：吴志贤，莫自增，李响，等.负压伤口疗法结合邮票植皮术与传统换药植皮术修复糖尿病足溃疡临床疗效比较[J].中国美容医学，2019，28（9）：65-67，159.