保险欺诈：魔高一尺难敌道高一丈

夏春晖

2018年12月，一篇“天津男子给妻子购买3000万保险后于普吉岛杀妻”的报道引发社会关注。2019年7月5日，该案在泰国普吉府法院正式开庭审理，嫌疑人张某凡（化名）承认杀人。

此案引发社会对保险欺诈的热烈讨论。随着社会进步，保险作为社会稳定器作用日益凸显，但随之而来的骗保、骗赔等保险欺诈犯罪也呈现多发态势。保险欺诈集中在哪些方面？相关部门又该如何围堵欺诈漏洞？本刊记者邀请天安财产保险股份有限公司（简称“天安财险”）副总裁、高级经济师张宇生就保险欺诈问题答疑释惑。

《检察风云》：目前保险欺诈领域有哪些欺诈特点？

张宇生：保险欺诈是个全球性问题。我国改革开放以来，保险发展迅猛，相应的欺诈案数量也呈上升趋势。但近年保险欺诈出现数量下降，金额上升、骗术更高端、隐秘的特点。

以机动车车险为例，数量下降的原因在于随着国家天网工程的大力布局，很多交通肇事者或酒驾者想骗保，但路口各大监控会无情拆穿他们的谎言。同时公安人员对酒驾的大力打击，也有力打击机动车车辆保险领域的骗保行为。

金额上升方面，过去机动车车辆保险领域的保险欺诈金额多集中在1万—4万元不等，如今团伙作案较为猖獗，金额集中在几十万元。

骗术方面，随着高新技术的不断发展，作案人也惯于使用各类伪造、作假等技术骗保，手段更为隐蔽。

《检察风云》：当前保险欺诈主要集中在哪些方面？

张宇生：保险欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金;编造未曾发生的保险事故;编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金;故意造成保险事故，骗取保险金等。根据刑法第一百九十八条规定，进行保险诈骗活动，涉及欺诈保险金数额较大的，将会构成保险诈骗罪。

各类保险欺诈行为会直接引起保险公司赔付成本的上升，赔付成本的上升必然会导致保险费率的上升，最终损害的是广大消费者的利益。

我们作为一家财产险保险公司，主要经营险种有机动车车辆保险、企业财产保险、责任保险、短期健康险、短期意外险等险种。结合我们经营的险种，我总结了保险欺诈案的几个方面：

一是违法犯罪团伙虚构或故意制造各类事故进行保险欺诈案。

该类团伙作案经验丰富，一般具有修理厂从业经验，多采取老旧二手高档车恶意碰撞伪造事故的方式进行保险欺诈。同时为了达到骗取保险金的目的，甚至会违法复刻交警部门印章或者印刷虚假交警事故责任认定书等法定文书，性质恶劣，危害巨大。比如近期我们遇到一起典型案例：安徽六安市某修理厂两年间安排员工或者社会人员，串通车主享受“免费或者盈利修车”，伪造并使用虚假道路交通事故责任认定书和交警部门印章等手段，制造虚假交通事故130起，骗取保险公司理赔金221.2万余元。该案件涉案人员35名，其中8人为汽修厂的员工，27人为涉案案件车主。此案例涉案人员为牟取非法利益，共同伪造或者明知是伪造的交通事故协助办理骗保手续，其行为构成保险诈骗罪或者诈骗罪。

二是各类人伤黄牛买断第三者人伤案件进行保险欺诈案。

近年在交通事故保险理赔案件中，出现众多的“人伤黄牛”，当出现涉及机动车人身伤害案件时，人伤黄牛会找到事故受害者，主动要求带受害者索赔，由他们提供虚假司法鉴定、虚假病历，甚至起诉等“一条龙”服务，结案后“黄牛”收取高额比例的赔偿款。

三是由被保险人临时起意进行保险欺诈案件。

这类欺诈案件在事故发生前通常没有预谋，事故发生时驾驶员处于无证驾驶或醉酒驾驶，为了骗取保险金会采取找人顶包，或提供虚假事故认定材料等方式进行欺诈，此类赔案发现和打击最好时机是在赔案未决调查状态，通过细致的现场查勘，或经过各类司法机关锁定证据，按照规定拒赔处理。

不久前在郑州，凌晨两点，肇事者当时带着两名女性友人从酒吧出来，因酒驾发生交通事故。意外发生后，两名女性友人仓皇而逃，肇事者致电其太太，要求其顶包，进而联系保险公司要求赔付，保险勘察员抵达现场后，看着1米8的肇事者和身高不足1米6的肇事者妻子，要求妻子坐上驾驶座位，立马发现这位妻子因身高问题根本踩不到油门，驾驶座位与油门之间调节的距离正适合1米8的肇事者，面对质疑，顶包的妻子一时语塞。更有力的证据是，肇事者酒驾的视频被路口的监控摄像头清晰拍下，当妻子发现丈夫的车里竟然还有两位女性友人，瞬间暴怒，承认自己是被丈夫叫来顶包的，这起保险欺诈案的真相终于水落石出。

四是内部人员制作或者勾结人员进行保险欺诈案件。

此类保险欺诈是保险公司内部人员与外部人员相互串通勾结，共同进行保险欺诈。比如近期，湖南衡阳中支理赔经理汤某伙同查勘员李某以及其他几名社会人员一起谋划，伪造交警机关印章，伪造病例等资料制作虚假赔案，骗取保险金41万元后，经湖南省公安机关进行调查，追回全部赔款，涉案人员受到法律制裁。

五是涉及企业财产、短期意外险或其他险种的保险欺诈案件。

近期，云南昆明某建材经营部投保团体人身意外保险后，报案称其雇佣员工郑某，在工作时不慎从脚手架上摔下受伤。郑某被医院诊断为第一腰椎压缩性骨折伴双下肢截瘫，鉴定为一级伤残，我司赔付赔款33.78万元。经赔案稽查人员对赔案病例的认真审核，发现该案发生时间并非在保单的保险期限内，属于先出险后投保。后经当地公安机关立案调查，实际郑某是在保险起保的前一天，在家捅马蜂窝时摔伤，并不在保险期内。此案成功追回全部赔案资金，犯罪分子受到法律制裁。

《检察风云》：您認为有哪些原因导致保险欺诈？

张宇生：这个问题需要结合内部与外部原因来看。内部原因方面，首先我们行业存在承保不严，对客户风险监管不到位的问题。其次，存在现场查勘不到位的问题。然后，我国的保险防骗专业水平普遍不高。最后，是行业联动不够。外部原因方面，首先，公检法打击力度还应加强。其次，法律意识淡薄，金钱诱惑等因素均会导致投保人出现骗保意向乃至行为。

《检察风云》：您认为有哪些方式可以较好地预防、控制保险欺诈行为？

张宇生：一是严把承保风险控制，守住承保入口。二是加强理赔过程管控，利用各类风险工具，建立反欺诈风险模型。三是强化理赔追偿和打假工作。公司建立专业的反欺诈管理部门以及专业的反欺诈稽查团队，利用行业反欺诈平台，大数据分析等方式对已决赔案进行全面核查，努力挽回损失。四是定期组织针对各类犯罪团伙的虚假赔案集中稽查活动。公司近期组织开展了“重拳出击、打假降赔”百日索赔案稽查活动，集中组织全辖力量对涉案违法犯罪分子进行严厉打击，100天追回800万，震慑违法犯罪分子。

《检察风云》：您认为可以从哪几方面加强保险欺诈案件防范与查处？

张宇生：保险反欺诈工作任重道远，需要全社会的帮助与支持，特别是各类司法机关的支持和帮助。现提出以下几点建议：

一是做好保险知识宣传的同时，也要进行保险普法教育，让大家知道骗保、骗赔就是犯罪，进一步提高大家的法律意识。

二是建议进一步加强与司法机关的合作与沟通，逐步建立专业保险反欺诈力量。保险欺诈案具有一定的特殊性，同时具有很强的隐蔽性，需要更为专业的调查和处理能力，因此建议司法机关逐步建立专业保险欺诈类案件的调查力量。

三是建议司法机关进一步加强对保险欺诈未遂案件的打击力度。根据我司日常反欺诈案例来看，在保险欺诈未遂状态下向司法机关报案，立案难度较大。虽经努力调查取得虚假证据后，大部分案件只能做拒赔处理。这样就会造成保险欺诈违法成本低的问题，违法犯罪分子不能受到法律制裁。因此建议司法机关对保险欺诈未遂案件的法律适用进行规范和明确，增强打击力度，斩断违法犯罪分子的黑手。

四是建议进一步提高各类人伤鉴定的规范性，执行严格的人伤鉴定标准，建立完善的监督机制，对司法鉴定人和机构进行鉴定前、中、后的全程监督管控。

五是建议司法机关提高各类法律文书的防伪能力或者可以通过网络等方式进行查询認证。