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双侧脑室外引流及腰大池引流治疗脑室出血

2019-09-27 11:53:17 中外医疗 2019年20期

郑霖飞 陈实 杨海涛 刘盛泽

[摘要] 目的 分析双侧脑室外引流及腰大池引流在脑室出血中的治疗作用。 方法2015年1月—2017年12月11例脑室出血患者,入院后治疗上均行双侧脑室外引流,配合使用尿激酶,及腰大池引流。 结果11例脑室出血患者中,死亡1例,其余10例术后3个月GOS评分:5分2例,4分4例,3分3例,2分1例。 结论 双侧脑室外引流及腰大池引流在脑室出血的患者治疗中可以起到较好的作用。

[关键词] 脑室外引流;腰大池引流;脑室出血

[中图分类号] R743          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742(2019)07(b)-0077-03

Bilateral Cerebral Drainage and Lumbar Drainage for Treatment of Intraventricular Hemorrhage

ZHENG Lin-fei, CHEN Shi, YANG Hai-tao, LIU Sheng-ze

Department of Neurosurgery, Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University, Fuzhou, Fujian Province, 350007 China

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effects of bilateral ventricular drainage and lumbar drainage in ventricular hemorrhage. Methods From January 2015 to December 2017, 11 patients with cerebral hemorrhage were treated with bilateral ventricular external drainage after treatment. The combination of urokinase and lumbar drainage was used. Results Of the 11 patients with intraventricular hemorrhage, 1 died, and the remaining 10 patients had a GOS score of 3 months, 2 cases of 5 points; 4 cases of 4 points, 3 cases of 3 points, 2 points in 1 case. Conclusion Bilateral ventricular drainage and lumbar drainage can play a better role in the treatment of patients with intraventricular hemorrhage.

[Key words] Extraventricular drainage; Lumbar drainage; Ventricular hemorrhage

脑室出血( intraventricular hemorrhage,IVH)分为原发性和继发性两种,脉络丛血管和室管膜下1.5 cm区域内出血导致的脑室出血为原发性脑室出血,为神经外科常见的急重症之一,约占自发性颅脑出血的20%~60%[1]。脑室出血后,血块存在于脑室,梗塞脑脊液回流的通路,容易形成急性脑积水,导致颅高压,形成脑疝压迫周围大脑组织,造成大脑结构及功能受损, 甚至发生多器官功能衰竭[1-2]。紧急行双侧脑室外引流,通过微创手术方式[3-4],将血块、血性脑脊液通过脑室外引流管向脑外引流出,降低颅内压,避免形成脑疝,对急诊危重期的患者非常重要,后配合行腰大池引流,对清除脑室内残余血肿、恢复脑脊液循环有积极的作用。该文总结分析了该科室2015年1月—2017年12月11例原发性脑室出血患者,通过双侧脑室外引流及腰大池引流治疗的效果。

1  資料与方法

1.1  一般资料

11例急诊入院原发性脑出血患者,其中男性患者7例,女性患者4例,年龄为(58.1±7.2)岁;意识状态:意识朦胧5例,浅昏迷4例,中深昏迷2例;GCS评分:7分2例,6分4例,5分3例,4分1例,3分1例;该院急诊行颅脑CT检查均提示双侧脑室出血,其中合并三、四脑室出血8例;脑室出血Graeb评分:8分3例,9分5例,10分2例,11分1例。

1.2  手术

11例患者均行双侧脑室外引流,予以气管插管全麻行手术。麻醉成功后,行双侧脑室额角穿刺,取冠状缝前2.5 cm、中线旁开2.5 cm为穿刺点,全层切开头皮和骨膜,牵开器撑开皮肤及皮下组织,电钻行颅骨钻孔,双极电凝在硬脑膜行“十”字电凝,切开硬脑膜,取指向双侧外耳道假想连线为穿刺方向,并调整穿刺针头部对准鼻尖,置入脑室外引流管4~6 cm,流出血性脑脊液及暗黑色陈旧血块后,表明已进入脑室血肿腔内,退出针芯,继续将引流管进入1~2 cm。将外流管通过皮下隧道引出并固定于头皮,缝合帽状腱膜和皮肤,外引流管接引流袋。

1.3  术后引流

术后常规行颅脑CTA检查,排除动脉瘤性疾病,术后第2天开始于血肿量多侧脑室外引流管注入尿激酶2万单位,夹闭双侧脑室外引流管0.5 h后均开放,连续注射3~4 d,复查颅脑CT,环池受压改善、血性脑脊液性状变清后,夹闭单侧脑室外引流管,分次拔除双侧脑室外引流管。

1.4  置管

拔除脑室外引流管同天行腰大池穿刺置管间断外引流。腰大池外引流采用美敦力腰大池引流系统(腰椎外引流及监测系统,型号:27303,Medronic INC,美国明尼苏达州明尼阿波利斯市),经 L3~4或L4~5椎间隙置管,穿刺针置入腰大池后,置入引流管,头端向上,留置8~12 cm于椎管内。间断打开腰大池引流,每日引流量维持于120~180 mL,维持5~10 d。引流血性脑脊液至较清,查脑脊液白细胞及微量蛋白均接近正常后,关闭腰大池引流管1 d,复查颅脑CT未见明显脑积水,患者一般状况在关闭腰大池外引流管未见明显变化后拔除腰大池引流管。

2  结果

术后 3 个月时采用GOS评分表,对所有患者评分,评分等级描述:5分:恢复良好恢复正常生活,有轻度缺陷,4分:轻度残疾残疾但可独立生活,能在保护下工作,3分:重度残疾,清醒、残疾,日常生活需要照料,2分:植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开),1分:死亡。11例中,GOS评分:5分2例,4分4例,3分3例,2分1例,1分1例。

3  讨论

原发性脑室出血是指脉络丛血管和室管膜下1.5 cm区域内出血引起的脑室出血,脑室出血多起病急骤,病情加重块,意识障碍迅速变差,出现头痛、频繁呕吐、肢体抽搐等症状,并容易进展为急性脑疝[3-4],危及生命,须急诊行相应治疗。

脑室出血后,血块存在于脑室,甚至形成脑室铸形,阻塞脑脊液回流的通路,容易形成急性脑积水,导致颅高压,挤压丘脑及脑干,形成脑疝,导致脑功能衰竭。同时血块分解后,红细胞崩解,产生大量氧合血红蛋白、自由基、五羟色胺等物质,血性脑脊液刺激下脑膜出现无菌性炎症,加重脑肿胀,使组织缺氧加剧,并容易诱发脑血管痉挛[5]。脑血管痉挛和脑肿胀形成恶性循环,加重病情。紧急行双侧脑室外引流,将血块及血性脑脊液通过脑室外引流管向脑外流出,减少血肿体积,改善急性脑积水状况,降低颅内压力,减少血性脑脊液对脑组织的损害,对于减轻脑肿胀、降低脑疝的发生、提高患者生存率、改善预后有明显的作用[6]。充分引流血性脑脊液,促进血性脑脊液的廓清后,脑室内压力下降,由于压力梯度的作用,将促进脑脊液分泌,使脑室内的脑脊液逐步变清。脑室外引流管外接的引流袋一般置于患者头部上方10~20 cm之间,根据脑脊液的流速调节高度,控制脑脊液的流速,使脑脊液双侧每日流出量共控制在200~300 mL之间,防止过度引流导致低颅压,诱发脑内再次出血。

脑室出血后初期引流的血性脑脊液充滿碎裂的血块、红细胞等,流速缓慢,在行颅脑CTA排除动脉瘤性病变后,可通过脑室外引流管注射尿激酶入脑室。尿激酶有以下几个作用:①尿激酶在脑室内促进血块溶解变小,减少血块体积,使血块从脑室外引流管中逐步流出及向下进入其他脑室循环吸收,降低颅内压力,减少对丘脑及脑干的压迫;②尿激酶促进血性脑脊液从脑室内通过脑室外引流管流出,加速血性脑脊液的置换,减少血性脑脊液对脑组织的刺激,减少脑肿胀及脑血管痉挛的发生几率[7]。

脑室外引流管置入7~10 d,配合使用尿激酶后,大多数患者脑脊液已从血性脑脊液转化为黄色或更清的脑脊液。但是三、四脑室或蛛网膜下腔由于压力较侧脑室低,陈旧性的小血块、红细胞不易引出,而腰大池引流管从腰椎低位更低压力处引流,与脑室外引流管脑脊液流动方向相反,对三、四脑室及蛛网膜下腔内的脑脊液可形成良好的引流,促进小血块、红细胞流出。脑室外引流管的置入是有创操作,在考虑细菌感染等的因素下,引流管留置时间有限制。如果患者只单纯使用脑室外引流管引流,已有研究认为预后差,各种并发症多[8]。逐步拔除双侧脑室外引流管后,可同时置入腰大池外引流,继续引流脑脊液。腰大池外引流的置入可以有以下几个好处:①操作较简单,1次穿刺置管即可,创伤相对每日腰穿小;②在穿刺点每日消毒的情况下,感染率低;③腰大池引流管较细,脑脊液从此管流出时流速较慢,相对较安全[9]。腰大池引流管的引流有不同的方式,可以在调整腰大池引流袋高度的情况下24 h匀速放出脑脊液,也可以间断每日数次定时定量放出脑脊液,视不同单位使用习惯均可。也有单位在脑室外引流术后2~3 d早期置入腰大池引流管,将脑室外引流管与腰大池引流管一同开放,笔者认为早期脑脊液较多血块及血性脑脊液浓度较高,腰大池引流管管径较小,容易堵塞,且每种管道置入时间有限制,同时置入后使引流的总时间缩短,故笔者选择不同时间分别置脑室外引流管及腰大池引流管,保证血性脑脊液连续外引流的时间充分。

使用腰大池外引流管引流后,可发挥以下几点作用:①在脑室外引流管引流7~10 d后,继续保持脑脊液的外引流,可将三、四脑室中残余的血块及陈旧的红细胞继续引流,减少血性脑脊液对脑组织刺激,打通脑脊液正常循环通路,促进脑脊液循环;②蛛网膜下腔内存在大量的陈旧的红细胞,容易堵塞蛛网膜颗粒,使蛛网膜无法对脑脊液进行良好的重吸收,腰大池引流管内压力低,陈旧性的红细胞可随脑脊液一起向低压力方向移动,减少陈旧性红细胞对蛛网膜下腔的刺激,减轻炎症反应,并减少其堵塞蛛网膜腔隙,可促进脑脊液的吸收;③腰大池引流管内压力低,脑脊液引流充分后,血性脑脊液逐步减少,脑室内压力逐步下降,由于压力梯度的作用,正常脑脊液分泌逐步增多,促进脑脊液的进一步廓清[10]。

综上所述,对于脑室内出血的患者,联合使用脑室外引流及腰大池外引流可以取得一定的效果。早期脑室外引流将血块及血性脑脊液通过脑室外引流管向脑外流出,减少血肿体积,改善急性脑积水状况,降低颅内压力,减轻脑肿胀、降低脑疝的发生机率,减少继发性脑损伤,是改善这类患者预后及提高生存率的关键[6]。配合使用尿激酶,促进血肿溶解、红细胞外流,充分引流血性脑脊液,减少血性脑脊液对脑组织的损害,并促进血性脑脊液的廓清。后腰大池引流管可将三、四脑室中残余的血块及陈旧的红细胞继续引流,打通脑脊液正常循环通路,促进脑脊液循环,陈旧性的红细胞随脑脊液一起向低压力方向移动,减少陈旧性红细胞对蛛网膜下腔的刺激,减轻炎症反应,并减少其堵塞蛛网膜腔隙,可促进脑脊液的吸收,正常脑脊液分泌逐步增多,促进脑脊液的进一步廓清。该文中11例患者入院时病情均较重,术前GCS评分不高,术后除1例术后3周内死亡外,其余10例患者病情得到了不同程度的改善,3个月后行GOS评分,5分的2例,4分的4例,3分的3例,2分的1例。其中部分患者(6例)可基本正常生活或在他人的帮助下自主生活,功能明显好转,其他患者(4例),功能也有不同程度的改善,获得了良好的经济及社会价值,与国内学者的研究结果类似[11-12]:国内学者的Meta分析结果显示:联合组(脑室外引流联合腰大池引流组)的治疗有效率(GOS评分5分和4分的)明显高于常规组,联合组病死率(8%)明显低于常规组(22%),联合组血肿清除率明显高于常规组,联合组脑积水发生率明显低于常规组,2组差异有统计学意义(P<0.05)。侧脑室外引流联合腰大池引流方法简单方便、易于操作,能有效降低患者病死率、脑积水发生率、提高生存率及患者预后的生活质量。

综上所述,从临床结果分析认为脑室出血的患者病情急且危重,病情进展块,预后差,而联合使用脑室外引流及腰大池外引流,配合尿激酶的使用,临床上来看是安全的,能够促进患者脑室内血肿的较快清除,降低颅内压的效果明显,促进其脑脊液循环通路的恢复,减少脑出血后的继发损害,对患者脑室出血的治疗有较好的作用,能够给患者带来较好的预后,提高患者的生存质量[10]。但该次研究的病例数尚不够多,且为单中心研究,尚存不足,可继续联合多中心对此类患者行长期随访研究,以获得进一步的结果。

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