多学科协作干预在重型颅脑损伤患者中的应用研究

张娟　张超　周甜甜　毕蒙蒙　应雪琴

【摘要】 目的：探讨多学科协作（multidisciplinary treatment，MDT）干预的个性化护理对重型颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者的影响。方法：选取2017年7月-2018年7月本院收治的80例重型TBI患者。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，各40例。试验组采用MDT干预的个性化护理方法，对照组予以常规护理方法，比较两组神经功能（NIHSS评分）、肢体运动功能（FMA评分）、满意度、并发症情况。结果：干预结束后，试验组NIHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组护理满意度为97.50%，高于对照组的80.00%（P<0.05）;试验组并发症发生率为12.50%，低于对照组的35.00%（P<0.05）。结论：对重型TBI患者实施MDT干预护理有利于恢复其神经功能及肢体运动功能，提高护理满意度，降低并发症发生率，值得在临床推广应用。

【关键词】 重型颅脑损伤; 多学科协作; 护理

Application of Multidisciplinary Treatment Intervention in Patients with Severe Head Injury/ZHANG Juan，ZHANG Chao，ZHOU Tiantian，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：0-083

【Abstract】 Objective：To explore the effect of individualized nursing intervention with multidisciplinary treatment（MDT）on patients with severe traumatic brain injury（TBI）.Method：A total of 80 patients with severe TBI admitted to our hospital from July 2017 to July 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，40 cases in each group.The experimental group was given individualized nursing intervention with MDT，while control group was given routine nursing.The neurological function（NIHSS score），limb motor function（FMA score），satisfaction and complications between two groups were compared.Result：After intervention，the NIHSS score of experimental group was lower than that of control group，the FMA score was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The nursing satisfaction of experimental group was 97.50%，which was higher than 80.00% of control group（P<0.05）.The incidence of complications in experimental group was 12.50%，which was lower than 35.00% of control group（P<0.05）.Conclusion：MDT intervention nursing for patients with severe TBI is helpful to restore their nervous function and limb motor function，improve nursing satisfaction and reduce the incidence of complications，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Severe head injury; Multidisciplinary treatment; Nursing

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.020

颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）在损伤中发病率位居第一位，发病率仅次于四肢骨折，占全身各部位创伤9%～21%[1]。TBI后按格拉斯哥昏迷评分法（GCS）得分≤8分者为重型TBI，其致残率约为28.1%，致死率约为21.8%[2-3]，TBI后呈持续性昏迷状态的患者高达95%[4-5]，严重威胁患者的生命和影响患者的不良预后结局且会存在多个方面的后遗症，由于护理人员掌握的知识有限，为重型TBI患者提供有效的护理措施仍是临床上的一个难点问题[6-7]。多学科协作（multidisciplinary treatment，MDT）作为一种新型护理模式，以循证医学理念为指导，建立关于不同疾病的现代团队协作诊治模式，以提高临床治疗的专业化与规范化，强调以患者为中心，团队中各成员紧密协作，制定出一套个体化、规范化、连续性的综合护理干预方案[8-9]。因此，本研究旨在通过借鉴国内外先进的护理模式和经验，针对患者具体存在的问题，成立由神经外科医生、神经外科护士、营养师、药剂师、康复治疗师和心理咨询师等组成的MDT团队，旨在对重型TBI患者住院期间存在的意识障碍、营养摄入不足、情感障碍和运动功能等问题进行个性化干预，探索重型TBI患者更具科学性、全面性和合理性的护理策略，以降低患者死亡率和致残率，促进患者意识和机体功能恢复，推进MDT干预的个性化护理在重型TBI患者中的應用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月-2018年7月本院神经外科收治的80例重型TBI患者为研究对象。（1）纳入标准：年龄≥18岁;经头颅CT或者核磁共振（MRI）等影像学检查确诊为重度TBI;无合并其他重要脏器组织严重损伤者;入院时GCS评分5～8分;入院后病情稳定，但处于昏迷状态者。

（2）排除标准：TBI前存在颅内或者颅外肿瘤者;精神行为异常难以配合治疗者。（3）剔除标准：死亡病例、填写量表无效、中途退出本研究者。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，各40例。本研究获得医院医学伦理会批准，获得患者或其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 试验组 采用MDT干预的个性化护理方法。（1）组建MDT团队：根据重型TBI患者的疾病特点、治疗、护理需要及各团队成员的职责与承担角色对相关团队成员进行确认，团队负责人由科室护士长担任，分为专业组和亚专业组，其中专业组由1名神经外科主治医生、1名副主任护师、3名护士和3名神经内科护士组成;亚专业组由营养师、康复师、药剂师、心理咨询师、心血管专科护士、呼吸内科护士、糖尿病专科护士和伤口造口护士各1名组成。（2）MDT团队培训：MDT团队专业组每周开展两次讨论会，当出现较难解决的护理问题时专业组和亚专业组共同开展讨论会或者每周开展一次讨论会。团队建立微信群、QQ群以便加强联系。根据研究及护理的需要，护士长在征求各学科成员意见的基础上制定规范化培训课程，包括重型TBI患者临床表现、治疗、常见并发症（如皮肤、呼吸道和泌尿系并发症）的预防及管理、常用药物的注意事项及不良反应、营养评估及管理、情感障碍的评估及处理和运动功能的评估及管理，团队中各成员充分发挥各自的优势，将理论知识和实践经验相结合，分析相关典型案例，深入探讨重型TBI患者在护理过程中所发现的难点问题。护士长和神经外科专科护士共同整理6例重型TBI患者的资料，进行预实验，由团队成员进行护理评估，共同制定MDT干预的个性化护理措施，初步拟定患者现存及潜在的护理问题及措施，评价实施MDT干预的个性化护理策略后重型TBI患者在意识障碍、营养摄入、情感障碍、运动功能及并发症的预防及管理等方面的效果。（3）制定护理计划：团队成员讨论前，需了解患者的基本信息及入院评估资料，讨论时由神经外科主治医生汇报病例，神经外科护士汇报评估结果，然后由各团队成员针对患者所存在的问题提出建议。患者入院后的病情发展情况均由神经外科主治医师进行负责判断，由专业组成员监测患者的生命体征，对其意识状态进行评估，观察患者的瞳孔大小对光反应，判断患者肢体是否存在偏瘫，积极预防深静脉血栓及癫痫发作。通过阅读指南、查阅文献、专家咨询结合临床经验，制定重型TBI患者MDT的个性化护理策略，神经外科护士收集患者资料，对其入院情况进行评估，实施健康宣教、基础护理、专科护理和康复护理;糖尿病专科护士观察并判断患者眼底病变、微循环病变及糖尿病足等发生情况;营养师负责对患者的营养状态进行评估，根据其具体情况制定个性化饮食方案并监督实施;康复师对患者的肢体运动功能进行评估，观察患者肢体是否存在活动障碍、失用综合征和肢端肌肉萎缩等且指导护士协助患者进行肢体功能锻炼;心血管专科护士评估患者的血压及心功能情况，根据患者的心功能分级及血压分级进行预防性护理;呼吸内科护士制定呼吸道管理策略，分别从口腔护理、气道湿化、吸痰、雾化、呼吸机使用和病房环境等方面预防肺部感染;伤口造口护士对患者的皮肤状态进行评估，若皮肤发生破损，则积极采取相应措施处理，预防压疮的发生;心理咨询师对患者的心理健康状态进行评估，密切关注患者的情绪变化，如果患者出现焦虑、抑郁、紧张等情绪，则采取心理干预方法缓解患者的不良情绪。（4）实施护理计划：依据团队成员制定的个性化护理策略，由专业组成员按照“评估、讨论、干预、再评估”这几个步骤实施护理策略。

1.2.2 对照组 进行常规护理，监测患者的生命体征、观察病情变化、基础护理、饮食护理、口腔护理、用药指导、并发症预防及对症处理、健康宣教及出院指导等。

1.3 质量控制 组建MDT的护理团队，根据指南及患者治疗实际情况制定干预方案，保证干预内容合理有效。所有团队成员需经过严格的科研培训，掌握干预的整个过程，保证措施实施的一致性，同时深入学习多学科团队相关知识，严格按照纳入和排除标准筛选适合的研究对象，不因任何主观原因剔除研究对象，保证研究的真实性及科学性。

1.4 观察指标及判定标准 调查人员均经过统一培训，使用统一指导语，在患者干预前及干预后（出院前1 d）进行量表评分，针对患者填写过程中疑问及时予以解答，患者自行填写问卷，如填写不便可以家属代为填写。所有问卷采用现场调查、现场收回的方法，并检查问卷填写质量，如有遗漏项，请其当场补齐，确认无误后收回。（1）神经功能缺损程度评分表（NIHSS）：采用美国国立卫生院神经功能缺损程度进行评估，评分范围0～42分，评分越高，则病情越严重，0～1分为正常或近乎正常;2～4分为轻度损伤;5～14分为中度损伤;15～20分为中～重度损伤;21～42分为重度损伤。若患者自评的项目无法进行则按最严重得分计算。（2）Fugl-Meyer运动量表（FMA）：<50分为患肢严重运动障碍，几乎无运动;50～84分为患肢明显运动障碍;85～95分为患肢中等度运动障碍，手功能障碍;96～99分为患肢轻度运动障碍，评分越高，则运动功能越好。（3）自制护理工作满意度调查问卷：收集患者对此次护理工作的态度，分满意、较满意、不满意三种。满意度=（满意例数+较满意例数）/总例数×100%。（4）评价两组1个月后肺部感染、消化道溃疡、泌尿系感染、压疮等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组神经功能及肢体运动功能比较 干预前，两组NIHSS、FMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预结束后，试验组NIHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组护理满意度比较 试验组护理满意度为97.50%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（字2=6.135，P=0.013），见表3。

2.4 两组并发症比较 试验组并发症发生率为12.50%，低于对照组的35.00%，差异有统计学意义（字2=5.591，P=0.018），见表4。

3 讨论

重型TBI是神经外科比较常见的危重症疾病之一，具有较高的发病率、死亡率及致残率。重型TBI患者昏迷时间多达6 h，患者的生命体征不稳定且昏迷时间越长，机体各器官存在的严重并发症就越多，大部分患者均需要入住ICU[10-11]，重型TBI患者在入院时通常处于昏迷状态，创伤后机体处于一种高分解、高代谢状态，因此具有较高的能量消耗，各种并发症的发生率均较高[12-13]。TBI是由于暴力直接或者间接作用于头部而损伤到颅脑组织，临床上主要以意识障碍、头痛、恶心、呕吐为表现[14-15]，重型TBI患者通常会长时间的昏迷，治疗时比较困难，在进行积极治疗的同时，精心合理地加强临床护理，对于抢救生命至关重要[16-17]。故选择一种具有科学性、全面性和合理性的有效护理方式，在改善患者不良预后结局，促进患者意识和机体功能恢复，降低致死率和致残率方面具有明显效果。

MDT干预的个性化护理在强调提高重型TBI救治成功率的同时，更加重视患者治疗过程中的护理及康复情况，尽可能地恢复重型TBI患者正常的神经功能及独立的生活能力，从而提高患者预后生活质量[18]。MDT干预的个性化护理充分整合现有的医疗资源，形成一整套对重型TBI治疗、评估、护理、康复的标准流程[19]。MDT干预护理属于多元医疗模式，将神经外科、神经内科、心血管科、呼吸科、糖尿病科、伤口造口科、营养科、康复科和心理咨询科等多学科进行整合，形成专业护理小组，整合多种干预方法，强调多学科合作，对患者及时进行评估，从而制定出个体化、合理性的护理干预方案[20]，充分融合了多学科的诊疗观点，形成了一套完整的综合护理干预体系[21-22]。护理人员作为MDT中的核心成员，对患者采用的护理策略直接影响患者的预后和康复，在多学科团队建设中，护理管理者更应从患者角度出发，设计科学合理的个性化护理计划，同时要注重团队成员间的合作[23]。实施MDT干预以后科室护理水平不断提高，团队成员对护理人员在实施MDT干预的个性化护理中作用予以认可。本研究结果显示，干预结束后，试验组NIHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组护理满意度为97.50%，高于对照组的80.00%（P<0.05）;试验组并发症发生率为12.50%，低于对照组的35.00%（P<0.05）。

综上所述，对重型TBI患者采用MDT干预的个性化护理策略，可促进患者神经功能、肢体运动功能恢复，改善不良预后结局，降低并发症发生率，提高护理满意度，值得在临床推广应用。

参考文献

[1] Iankova A.The Glasgow Coma Scale：clinical application in E-mergency Departments[J].Emerg Nurse，2016，14（8）：30-35.

[2]侯桂红，陈虹，曹军华.分级护理模式在ICU重症颅脑外伤患者中应用对预后康复影响的研究[J].新疆医学，2017，47（7）：780-782.

[3]张泽青.研究综合护理对于ICU重型颅脑外伤患者并发症发生率的影响[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（79）：338.

[4]郭少英，梁带娣，何英.ICU综合护理对重型颅脑损伤昏迷患者的预后影响分析[J].数理医药学杂志，2016，29（2）：259-260.

[5]赫东娟，穆晓梅，李春芝，等.对重型颅脑损伤合并脑疝患者进行综合性护理的效果分析[J].当代医药论丛，2016，14（6）：86-87.

[6]邱宏霞.优质护理干预在重型颅脑损伤患者中的临床应用效果观察[J].中国医药指南，2018，16（2）：209-210.

[7]杜晓光，董保忠，李琛，等.ICU重型颅脑损伤患者肺部感染的影响因素与抗菌药物使用情况研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（22）：5145-5148.

[8]黄静，梁冠冕，屠奕，等.头頸肿瘤多学科协作诊治模式下护理管理实践[J].中国护理管理，2015，15（4）：487-490.

[9]陈俊娥，王志学，陈俊荣，等.MDT协作护理模式在白内障手术患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2015，21（9）：1027-1030.

[10]林志瑜，沈伟玲，吴丽婷.颅脑外伤患者早期康复护理干预的应用价值分析[J].中国卫生标准管理，2016，7（36）：195-197.

[11]邹依然，杨佳.预见性护理联合精细化护理管理模式在重型颅脑损伤中的应用效果[J].中国当代医药，2016，23（6）：192-194.

[12]赵艳.综合性护理措施改善重型颅脑损伤患者预后观察[J].饮食保健，2015，2（21）：34，40.

[13]石英英.分析早期康复护理干预对创伤性颅脑损伤患者肢体运动和认知功能的影响[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（60）：248-249.

[14]蔡真理，鄢琼，裴静波.早期康复护理干预对创伤性颅脑损伤患者神经、肢体运动及生活质量的影响[J].中国医药导报，2014，11（20）：127-130.

[15]王耿焕，沈和平，褚正民，等.神经外科重症监护室重型颅脑损伤患者医院感染的影响因素分析[J].中华神经外科杂志，2016，32（4）：405-408.

[16]王晓燕.早期护理干预对重度颅脑外伤患者神经功能恢复和日常生活活动能力的影响[J].中国康复医学，2014，29（1）：65-66.

[17]赵青荣，魏红，张彬，等.集束化护理干预对ICU重型颅脑损伤患者感染的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2015，18（6）：1017-1019.

[18]谷业云.综合性护理干预对改善重型颅脑损伤患者预后的影响[J].中国现代医生，2015，53（30）：131-133.

[19]周莉.多学科合作下救治1例重型颅脑损伤合并肺挫伤患者的护理[J].当代护士（上旬刊），2018，25（4）：146-148.

[20]曾娟琴，周燕红，高露，等.胸腔闭式引流患者应用集束化护理的效果研究[J].护士进修杂志，2017，32（12）：1059-1062.

[21]黄裕丰.探讨综合护理对ICU重型颅脑外伤患者并发症发生率的影响[J].智慧健康，2018，4（25）：89-90.

[22]姚孟琳.综合性护理干预对急性脑梗死患者生活质量的影响[J].中国现代医生，2015，53（5）：142-144.

[23]吴茜，马晶晶，陈静娟，等.多学科协作快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用[J].护理管理杂志，2015，15（11）：800-802.