基层医院开展显微支撑喉镜下切除声带息肉的手术体会

刘贤松　付书彩　江训伟　胡洪平

【摘要】 目的 探讨基层医院开展显微支撑喉镜下声带息肉切除术的可行性及安全性， 为基层医院开展此类手术积累临床经验。方法 选取32例声带息肉患者作为研究对象， 均开展显微支撑喉镜下声带息肉切除术治疗， 观察患者的治疗效果、复发情况及并发症发生情况。结果 32例患者全部成功完成手术， 没有因为声门显露困难而放弃手术的病例， 其中治愈27例（84.4%）， 好转5例（15.6%）， 无效

0例， 总有效率为100.0%。随访5个月， 无复发病例。术后发生门齿松动1例， 咽腭弓撕裂伤1例， 咽喉异物感2例， 并发症发生率为12.5%， 均为支撑喉镜导致的， 未出现喉痉挛及声带缺损和粘连等严重并发症。结论 基层医院开展显微支撑喉镜下声带息肉切除术是安全、可行的， 但应严格掌握手术适应证、禁忌证及手术细节， 术中操作要熟练， 术后应严格声休和发声训练。

【关键词】 基层医院;显微支撑喉镜;声带息肉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.031

声带息肉是耳鼻喉科常见病、多发病， 是喉黏膜的一种良性增生性病变， 多因用声不当或用嗓过度导致声音嘶哑， 治疗以手术切除为主， 显微支撑喉镜手术是目前常采用的手术方式， 已在三级医院广泛开展， 基层医院由于设备条件和医生缺乏双手双镜下专业规范操作经验等原因， 此类手术的开展受到限制。自本院神经外科引进一台德国LEICA-F40双人双目手术显微镜， 从2017年7月开始将手术显微镜应用于支撑喉镜手术中， 已成功开展声带息肉显微切除术32例。

本文旨在通过总结基层医院开展显微支撑喉镜下声带息肉切除术体会， 为基层医院开展此类手术积累一些经验， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年7月～2018年9月本科收治的32例声带息肉患者作为研究对象， 其中男10例， 女22例;年龄13～73岁， 平均年龄42.7岁;病程1个月～10年， 平均病程15.2个月;双侧17例， 单侧15例;平均住院时间3.9 d。患者均有不同程度的声音嘶哑、发声费力， 术前综合评估显微支撑喉镜手术的可行性及术中可能出现的情况， 排外手术禁忌证， 征得患者及其家属同意并签署手术知情同意书， 术后病理诊断均为声带息肉。

1. 2 方法 所有患者均开展显微支撑喉镜下声带息肉切除术治疗。术前禁食8 h， 采用经口气管插管（选用带气囊内径6 mm气管导管）静脉复合麻醉， 术中全程进行心电监护和血氧饱和度监测。麻醉成功后， 头取后伸位， 注意保护颈椎， 常规消毒铺巾后用消毒纱布保护门齿， 在冷光源引导下， 自口咽部插入支撑喉镜， 挑起会厌， 充分显露整个喉腔至病变组织， 固定支撑喉镜。将德国LEICA-F40双人双目手术显微镜光线由支撑喉镜管道进入并对准声门， 校正手术显微镜， 一般放大8～12倍， 调整好焦距至手术视野清晰。对于声带小息肉， 直接用喉显微杯状钳抓住位于声带游离缘的病变， 轻轻地向内侧牵拉， 认清病变组织与正常组织的界限， 用显微喉剪直接剪除。对于基底较宽较大的息肉， 先用喉钳抓住病变组织向内侧牵拉， 再用喉刀在病变组织与正常组织间的界限沿着声带纵向切开， 最后用喉剪剪除前后两端。双侧病变时， 通常先完成较大的一侧再行另一侧手术。若有出血用肾上腺素棉球压迫止血。检查术腔内无异常后先撤走显微镜， 再退出支撑喉镜， 过程中重点检查咽喉部有无黏膜损伤， 最后检查门齿有无异常， 手术完毕。术后给予抗生素和地塞米松5～10 mg， 静脉滴注2～3 d， 常规雾化吸入治疗5～7 d， 2次/d。

术后应禁声2周， 2周后进行发声训练[1]， 多行深呼吸， 1～2月内限声， 禁食辛辣刺激性食物。术后随访5个月。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察患者的治疗效果、复发情况及并发症发生情况。术后1个月复查电子喉镜， 以声带运动、边缘光滑整齐程度、闭合度以及发音的主观感觉进行治疗效果评价[2]。治愈：发音与正常人相似， 两侧声带无明显充血， 边缘光滑， 患者对声音满意;好转：声嘶较前明显改善， 两侧声带边缘略粗糙， 患者对声音欠满意;无效：声嘶无明显改善， 患侧声带边缘粗糙， 闭合欠佳， 息肉残留或仍有突起物， 患者对声音不满意。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。并发症包括门齿松动、咽腭弓撕裂伤、咽喉异物感、喉痉挛、声带缺损和粘连。

2 结果

32例患者全部成功完成手術， 没有因为声门显露困难而放弃手术的病例， 其中治愈27例（84.4%）， 好转5例（15.6%）， 无效0例， 总有效率为100.0%。术后随访5个月， 无复发病例。术后发生门齿松动1例， 咽腭弓撕裂伤1例， 咽喉异物感2例， 并发症发生率为12.5%， 均为支撑喉镜导致的， 未出现喉痉挛及声带缺损和粘连等严重并发症， 效果满意。

3 讨论

显微支撑喉镜手术是在手术显微镜辅助下通过支撑喉镜使用喉显微器械处理喉部病变， 手术原则是根据病变侵犯的层面应用喉显微外科技术切除息肉的同时， 避免伤及其他层面显微结构， 手术应尽量局限在声带上皮层和浅固有层， 最大限度恢复和保留声带功能。声带息肉的主要病理改变是任克氏间隙早期发生局限性水肿[3]， 显微切除术是治疗喉部良性病变的喉显微外科技术之一[4]。通过32例患者的手术

治疗， 总结临床经验， 认为此术式具有以下优点：①经支撑喉镜充分暴露， 显微镜下双目注视操作， 光线明亮， 立体感强， 显微镜的放大作用有利于对病变范围的准确判断， 能辩别声带微小病变， 避免过多损伤正常声带黏膜上皮， 有效切除病变组织的同时， 避免伤及其他层面显微结构， 更好地保留声带发音功能;②手术在全身麻醉插管下进行， 时间充分， 两侧声带完全处于外展静止状态， 便于术者操作;③双人双目显微镜便于教学， 助手可以通过助手镜观摩整个手术过程， 亲身感受立体感状态下的操作， 易于掌握手术技巧;④喉剪锐性直接剪除， 无需使用喉钳反复撕咬声带病变组织， 有利于术后声音的迅速恢复。

熟练而轻巧的操作、良好暴露喉腔是预防手术并发症、提高手术疗效的可靠保证。因此， 此术式还需注意以下几点：①需要有娴熟的单独支撑喉镜手术经验， 熟悉显微镜操作流程、功能特点及注意事项;②对于声带全程息肉、Reinke间隙水肿等广基型息肉， 则需要采用显微内、外微瓣技术， 显微切除技术对此类声带显微结构损伤大， 不利于术后声音的恢复;③对于部分喉体较高、体形肥胖、颈部粗短、严重颈椎病患者支撑喉镜常难以暴露声门区域， 尤其是前联合病变， 可改在支撑喉镜辅助相关内镜下手术[5， 6]， 严重者禁忌此类手术。对于深而较大的声带肿物， 显微镜下难以完成， 常需行喉裂开手术;④手术整个过程注意动作的轻缓， 操作的技巧， 切忌粗暴， 减少声带、喉咽及口咽部黏膜的损伤， 保持好门齿， 预防牙龈的损伤及门齿的松动和脱落;⑤全身麻醉术中选择适合的导管[7]， 给予合适及适量的肌松药[8]， 能更好地配合手术治疗。

研究表明， 职业用声者术后每日用嗓时间过长和高强度用声可加重患者的嗓音障碍[9]， 影响术后发声， 所以术后的声休和用声指导也是影响手术疗效的关键因素， 因此， 了解术后恢复过程非常必要， 声带息肉术后存在声带功能和手术造成创伤愈合的两个恢复过程[10]， 因此强调术后绝对禁声

2周， 2周后进行发声训练， 多行深呼吸， 1～2个月内限声。

总之， 基层医院开展显微支撑喉镜下声带息肉切除术是安全、可行的， 但应严格掌握手术适应证、禁忌证及手术细节， 术中操作要熟练， 术后应严格声休和发声训练。

参考文献

[1] 刘一贞， 秦勇， 李嘉， 等. 声带显微微瓣手术后发声功能恢复和嗓音训练时间的分析. 延安大学学报（医学科学版）， 2016， 14（2）：41-43.

[2] 李欣， 李正民， 费建民. 支撑喉镜显微手术治疗声带息肉146例分析. 中华显微外科杂志， 2014， 37（1）：94-95.

[3] 万光伦， 赵婉， 孙敬武， 等. 110例声带任克水肿病理特征分析. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志， 2018， 26（4）：272-274.

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[7] 李进元， 焦妍. 支撑喉镜下声带息肉摘除术麻醉处理46例分析. 中国实用医药， 2018， 13（15）：86-87.

[8] 陈书萍， 程豪， 徐茜. 不同给药模式下支撑喉镜声带手术的麻醉比较. 当代医学， 2017， 23（13）：15-17.

[9] 钟润兰， 王玉芬. 职业用声者嗓音障碍指数分析. 江西医药， 2014， 49（7）：581-583， 619.

[10] 叶青， 杨毓梅， 赵舒薇， 等. 支撑喉镜声带息肉术后嗓音恢复的声学观察. 临床耳鼻咽喉科杂志， 2002， 16（4）：172-173.