游离龈瓣移植加宽种植体颊侧角化黏膜的临床分析

毛俊木　刘潇　谢佐理　龙文　曾红雨　索万奎

【摘要】 目的 分析游离龈瓣移植加宽种植体颊侧角化黏膜的临床效果。方法 18例口腔种植区角化龈宽度≤2 mm的口腔修复患者， 均进行游离龈瓣移植加宽种植体颊侧角化黏膜， 分析治疗效果。结果 18例口腔修复患者， 种植位点共31个， 均进行游离龈瓣移植， 所有移植的龈瓣均成活。游离龈瓣移植术后复诊时间8～18个月， 平均复诊时间（12.52±5.14）个月;种植体颊侧龈缘中点的角化黏膜宽度4～9 mm， 平均角化黏膜宽度（6.52±2.14）mm。与种植前比较， 游离龈瓣移植后， 种植体颊侧平均角化黏膜宽度增加（5.70±2.02）mm。结论 游离龈瓣移植可显著加宽种植体颊侧角化黏膜， 一定程度上维护了种植体健康状况， 值得临床推广并应用。

【关键词】 游离龈瓣移植;加宽种植体;颊侧角化黏膜;临床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.039

大量因龋病、牙周炎、外伤等原因导致的牙齿缺失患者， 由于长期得不到修复， 牙槽骨逐渐吸收， 在种植修复的过程中， 种植体周角化黏膜宽度极易出现不足[1]。临床有调查显示：种植体周约37%颊侧角化黏膜宽度≤2 mm[2]。要想确保种植体周围组织长期稳定、健康， 角化黏膜的宽度必须足够， 这也是重建种植体周围软组织的重要目标[3]。鉴于此， 本研究纳入本院自2016年1月～2017年8月收治的18例口腔种植修复患者进行研究， 分析游离龈瓣移植加宽种植体颊侧角化黏膜的臨床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2016年1月～2017年8月收治的口腔修复患者18例， 纳入标准：①种植区角化龈宽度≤2 mm;②无急性炎症;③种植体周无明显骨吸收;④患者依从性好;⑤患者及家属对治疗计划知情， 且签署手术知情同意书。排除标准：①手术区域有感染或黏膜病损;②因系统性疾病不允许手术者。其中女8例， 男10例;年龄32～68岁， 平均年龄（50.06±6.14）岁;种植体颊侧龈缘中点处角化黏膜宽度0～1.6 mm， 平均角化黏膜宽度（0.82±0.28）mm。本研究已经医院伦理委员会批准。

1. 2 方法 常规局部麻醉， 消毒铺巾。预备骨膜结缔组织床：沿牙槽嵴顶近远中方向略偏舌侧作一切口， 深约1 mm， 操作过程中注意不可将骨膜损伤， 用15C刀片顺着骨膜表面锐性分离半厚牙龈瓣， 对于骨面的骨膜以及致密结缔组织应保留， 形成薄而稳定、均匀、不可移动的骨膜结缔组织床。用5-0丝线间断缝合根方骨膜以及半厚瓣边缘， 缝线打结后末端保留5～8 cm剪断备用。根据受区大小形状对锡箔片进行修整， 在上颌前磨牙与第一磨牙腭侧， 距龈缘2～3 mm的部位， 结合锡箔片形状锐性剥离切取游离牙龈， 厚度为1～1.5 mm， 用手术刀或眼科剪去除脂肪、游离龈瓣腺体， 根据具体情况合理调整游离龈瓣并与受植区相贴合， 用5-0缝线采用垂帘式缝合方法固定龈瓣， 首先将龈瓣与舌侧切口边缘间断缝合并打结， 打结后将缝线与根方预留的缝线交叉配对拉拢打结， 促使龈瓣可以与受区的结缔组织紧密贴合。龈瓣用生理盐水纱球轻轻按压3～5 min， 将下方的空气以及淤血排净， 术后予以抗感染等对症治疗。

2 结果

18例口腔修复患者， 种植位点共31个， 均进行游离龈瓣移植， 所有移植的龈瓣均成活。游离龈瓣移植术后复诊时间8～18个月， 平均复诊时间（12.52±5.14）个月;种植体颊侧龈缘中点的角化黏膜宽度4～9 mm， 平均角化黏膜宽度（6.52±2.14）mm。与种植前比较， 游离龈瓣移植后， 种植体颊侧平均角化黏膜宽度增加（5.70±2.02）mm。

3 讨论

1972年临床研究提出， 宽角化龈>2 mm是牙周健康的基础， 因此2 mm宽角化组织被认为是种植体或者天然牙颊侧角化黏膜宽度的重要指标[4]。大部分学者认为， 要想维持牙周健康， 牙齿颊侧角化龈宽度应≥2 mm[5]。天然牙牙周组织与种植体牙周组织存在差异性， 同时也存在一定的相似性， 种植体牙周组织更容易受到外界的干扰、损害[6]。如果种植体周围的软组织薄弱或者缺乏稳定的角化龈组织， 则会降低牙周组织对细菌菌斑的防御能力。虽然种植体周围的软组织封闭与种植体修复成功的联系目前临床尚无统一定论， 但是临床普遍认为， 种植体周围具有附着龈， 修复操作方便并且美观， 附着龈存在致密的胶原结缔组织， 具有抵抗机械刺激、防止菌斑聚集的作用， 牢固固定在有角化的上皮以及骨表面， 一般不会发生牙龈退缩， 容易控制菌斑， 减少细菌的侵入量， 维持牙周组织健康状况。但是随着附着龈的缺乏， 会引发牙龈退缩以及种植体周围组织炎症等并发症， 对患者工作以及生活造成严重干扰[7， 8]。本研究结果显示， 18例口腔修复患者， 种植位点共31个， 均进行游离龈瓣移植， 所有移植的龈瓣均成活。游离龈瓣移植术后复诊时间8～18个月， 平均复诊时间（12.52±5.14）个月;种植体颊侧龈缘中点的角化黏膜宽度4～9 mm， 平均角化黏膜宽度（6.52±2.14）mm。与种植前比较， 游离龈瓣移植后， 种植体颊侧平均角化黏膜宽度增加（5.70±2.02）mm。所有患者及种植位点的软硬组织均健康稳定舒适， 进一步证实了加宽种植体颊侧角化黏膜对于维持牙周组织健康的重要性。

结合实践经验分析， 认为准备受区时应注意以下几点：①原则上受区准备应尽可能地保持骨膜的完整性， 促使游离龈瓣能早期血管化并成活。但是骨膜的完整性并不是龈瓣成活的主要条件， 受术者中有1例骨膜缺损达1 cm×0.6 cm， 术后龈瓣亦能正常愈合[9-11];②受区应止血充分， 防止由于血肿而引发受区与龈瓣分离。因此在受区准备时， 应及时去除受区肌纤维以及松软的结缔组织， 确保获得的骨膜结缔组织床具有均匀性、稳定性、不可移动性[12]。切取游离龈瓣之前， 应该先预备受区， 方便术中对受区止血的时间充分;③游离龈瓣分为部分厚瓣和全部厚瓣2种类型， 部分厚瓣又分为厚、中、薄3种。游离龈瓣的厚度与龈瓣适应性、龈瓣收缩率、供区创伤大小存在密切联系， 通常情况下游离的龈瓣厚度应维持在1～1.5 mm[13];④固定游离龈瓣至受区， 是移植龈瓣成活最重要的一部分， 游离龈瓣如果具有良好的稳定性， 即可避免新生的毛细血管挫裂， 加快龈瓣血管化[14， 15]。

综上所述， 游离龈瓣移植并加宽种植体颊侧角化黏膜， 可有效改善种植修复患者口腔健康状况、维持牙周组织健康， 可提升了患者生活质量并改善预后， 值得在临床上进行应用及推广。

4 附病例报告

患者， 左下第一磨牙缺失5年， 一期种植术后3个月， 患者嵴顶角化龈宽度<2 mm（见图1）， 合并有颊侧前庭沟变浅导致的食物储留。采用上颌腭侧游离龈瓣移植术（见图2）， 术后龈瓣愈合良好并常规二期手术（见图3， 图4）， 8周后完成修复并戴牙（见图5）， 经过12个月的观察随访， 患者修复体舒适、稳定， 种植体周围软组织健康， 菌斑控制良好（见图6）。

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[收稿日期：2019-03-08]