胆道镜下钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的临床应用

陈华锋　江志远　吴登东

【摘要】 目的：探讨胆道镜下钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的应用效果。方法：选取2010年1月-2018年1月开展胆道镜下钬激光碎石的63例患者为此次研究对象，观察手术时间、术后并发症、再手术情况。结果：患者均康复出院，手术时间平均130 min。平均住院11 d。术后两周常规CT检查和T管造影，患者均解除胆道梗阻，无黄疸，胆道残石率20.63%（13/63），残留结石均在肝内远端胆管，50例患者肝内外结石全部取清。随访12～60个月。3例患者术后再次复发胆总管结石，分别在手术后40、48、72周，其中2例患者再次开展手术治疗，1例患者行手术治疗后由于胆总管下端狭窄再行胆总管空肠吻合术。其余患者随访未见胆总管结石复发。术后转氨酶升高17例，切口感染1例，肝内外胆管仍见扩张。

结论：胆道镜下钬激光碎石治疗肝内外胆管结石安全有效。

【关键词】 钬激光碎石; 胆道镜; 肝内外胆管结石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.057 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）19-0-03

The Clinical Application of Holmium Laser Lithotripsy under Choledochoscope in the Treatment of Extra-and Intrahepatic Cholangiolithiasis/CHEN Huafeng，JIANG Zhiyuan，WU Dengdong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（19）：-128

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of holmium laser lithotripsy under choledochoscope in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Method：A total of 63 patients who underwent holmium laser lithotripsy under choledochoscope from January 2010 to January 2018 were selected as the study subjects.The operation time，complications and reoperation were observed.Result：All patients had no deaths and were discharged from hospital.The average operation time was 130 min.The average hospital stay was 11 days.Two weeks after surgery，routine CT examination and T-tube angiography were performed.All cases were relieved of biliary obstruction，no jaundice，the biliary residual stones rate was 20.63%（13/63），residual stones were in the distal bile duct of the liver，All 50 cases of intrahepatic and extrahepatic stones were removed.Followed up for 12 to 60 months，three patients had recurrence of common bile duct stones after surgery at 40，48，and 72 weeks after surgery，2 patients underwent surgery again，and one patient underwent cholangiojejunostomy after stenosis of the common bile duct when the surgical treatment was over.The recurrence of common bile duct stones was not observed in the remaining patients.Postoperative transaminase increased in 17 cases，incision infection in 1 case，and intrahepatic and extrahepatic bile ducts still showed dilatation.Conclusion：Holmium laser lithotripsy under choledochoscope in the treatment of extra-and intrahepatic cholangiolithiasis is a safe and effective method.

【Key words】 Holmium laser lithotripsy; Choledochoscope; Extra-and intrahepatic cholangiolithiasis

First-authors address：The Second Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526060，China

肝內外胆管结石是临床较常见疾病，胆管系统的复杂性导致复杂的胆管结石难以完全清除，反复的胆管炎可以致胆管癌变，甚至由于重度胆道感染、胆源性胰腺炎危及生命，复杂的胆管结石仍然是经常困扰临床的疾患。现收集2010年1月-2018年1月开展胆道镜下钬激光碎石患者，通过此次研究分析胆道镜下钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的临床应用效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2018年1月开展胆道镜下钬激光碎石患者为研究对象，其中男29例，女34例;年龄34～83岁，平均51岁;病史1个月～20年，多数有腹痛、黄疸和发热等症状和右上腹腹膜炎表现，常规彩超、CT或MRI检查确诊;肝脏功能评估，肝功能Child A级52例，B级11例;单纯胆总管结石16例，胆囊结石合并胆总管结石17例，胆总管结石合并左肝管结石11例，合并右肝管结石4例，合并肝内左右肝管结石15例;23例有胆囊切除或胆道手术史;胆总管直径10～30 mm;结石单发15例，多发48例;合并胰腺炎12例。

1.2 方法

（1）麻醉方式。气管插管全麻58例，腰硬联合麻醉5例。

（2）手术方式。开放或者腔镜下，在合适的胆管入口置入胆道镜，在胆管内找到结石，经胆道镜的治疗腔进入钬激光的光纤，直视下击碎结石，冲出或取出碎石。包括胆总管切开探查，T管引流，胆囊切除术，肝段切除，经皮肝内胆管造瘘，几种联合或者单独手术方式。

1.3 观察指标

观察手术时间、术后并发症、再手术情况。

2 结果

全组患者无死亡病例，均康复出院，手术时间平均130 min。平均住院11 d。术后两周常规CT检查和T管造影，全组病例均解除胆道梗阻，无黄疸，胆道残石率20.63%（13/63），残留结石均在肝内远端胆管，50例患者肝内外结石全部取清。随访12～60个月。3例患者术后再次复发胆总管结石，分别在手术后40、48、72周，复发3例患者中，2例患者再次开展手术治疗。1例患者行手术治疗后由于胆总管下端狭窄再行胆总管空肠吻合术。其余患者随访未见胆总管结石复发。术后转氨酶升高17例，切口感染1例，肝内外胆管仍见扩张。

3 讨论

胆管一直是人体解剖结构最复杂的区域之一，变异度较大，其常型分布占63%，存在变异者达37%[1]。胆管结石是肝胆外科常见疾病，由于并发症常见、结石残留率高、症状反复、再手术率高，一直是胆道外科的难题。近年来，随着微创设备和技术的进步，各种碎石的手段增多，在胆道取石方面有了不少进步，但术后结石残留率仍达30.36%[2]。本组病例采用术中胆管镜辅助B超或造影检查。对照相关标准，通过胆道镜观察患者胆管，若患者胆管内没有发现肝内外胆管结石，超声、CT或MRCP等检查无结石征象，且未见明显充盈缺损[3]。本组病例胆道残石率为20.63%。

钬激光为脉冲式激光，可通过软光纤传送。穿透深度浅，方向性好，95%的能量被周围5 mm的水介质吸收，激光脉冲发射时间（0.25 ms）远小于组织的热传导时间，周围组织热损伤小，适用于胆道外科。尤其对于结石嵌顿ERCP取石困难及肝胆系统术后复发巨大结石等复杂结石的患者治疗中，值得推广应用[4]。

肝外胆管结石相对容易显露并清除，对于部分胆总管远端结石嵌顿，即使难以钳夹和网篮套取，可以通过钬激光先碎再取。肝内胆管结石的治疗遵循“去除病灶，取尽结石，解除狭窄，通畅引流，防治复发”的治疗原则[5]，术前充分评估结石位置和胆总管扩张或狭窄的情况，以及肝功能状态，根据患者个体情况，规划手术方式，尽可能降低术后残石率、并发症发生率和复发率。

3.1 进入胆道的途径

进入胆管的入口，常用的是胆总管，有些病例需从触及结石的肝表面切口进入，有时结石分布广泛，且靠近肝表面，开放手术或腔镜下从肝表面的小切口进入胆道镜，找到结石并碎石取出，可与胆总管的入口形成两端包抄，尽量取石和消除狭窄。同样，在肝叶切除后，如常需要切除的左外叶，经肝断面的胆管开口进入也可以取出嵌顿或较深的结石。对于肝内多发结石，肝外胆道无结石、无扩张，也可根据结石的位置，经皮穿刺置管（PTCD）后建立窦道[6]，经窦道进入胆管，一期或二期取石。经十二指肠乳头或者T管窦道进入也是途径之一[7-8]。

3.2 胆道镜的选择

胆道镜有硬镜和软镜，软镜有纤维镜和电子镜。硬镜相对容易操作，且不易损坏，进出快，取石效率高[9]，在结石位置和胆道结构适合时，优先使用硬镜。有时也可以应用输尿管镜作为硬镜，输尿管硬镜规格为8/9.8Fr，其远端为扁平状，宽度小于3 mm，比专用的胆道硬镜长，结构基本一致，在设备条件有限的情况下，也为患者解決了疾病[10]。对于有些胆道弯曲弧度较大，需选择纤维软镜进入，因右侧肋缘限制了硬镜的位置，胆总管远端的结石常需要软镜才能进入取石。

3.3 碎石取石的方法和技巧

首先选择好激光功率，不宜过大或过小[11]，注意亮度变化，避免光纤过弯断裂，能量泄露损坏镜身。光纤头端应伸出镜头5 mm以上，超过10 mm更安全，因镜头昂贵，主要避免镜头的损伤。

光纤头可顶住结石表面击打，但不宜连续击打，因激光可能会打穿结石而伤及后面的胆管壁，在视野纵深方向不易观察到，尤其是易碎的结石，一打就碎，在镜头下形成云雾状，影响观察，盲目击打会伤及胆管壁。为防止击碎的结石四处扩散，可使用鞘管，类似饮料吸管，结石由鞘管冲出，同时定位结石，每次进退镜，快速准确。另外，在结石流出口预置纱垫，防止结石散落于腹腔。

碎石过程中，需持续冲洗，以保持视野清晰和避免损伤、冲出碎石，水流不宜太快或太慢，过快的水流，会使结石不停地摇晃摆动，光纤难以对准结石，同时灌注液体量太多，可能致寒战或过多进入肠腔等，灌注水流的温度不宜过低，术中根据实际需要调整合适的流速和温度。本组病例前期在室温下瓶装盐水，后期改进为应用37 ℃恒温3 L盐水袋冲洗，并通过改变悬挂高度和阀门来调整水压，无须专用灌注机。

结石无须击打过于细碎，冲水时快速退镜，可使结石顺水流出，提高清除结石效率，越小的结石在水流中相对比较游离，没有大结石的位置固定，有时追打剩余的小块结石或网篮套石会耗费较多时间。经过碎石后，为充分取干净结石，需要全面探查胆管，按顺序逐支逐段检视，对胆管内的漂浮絮状物、脓性分泌物需要追踪清除。并对取出的结石与术前影像学进行仔细比对，尽量减少结石残留。少数情况下，需要术中胆道造影，或者术中B超辅助。

对于胆道梗阻和感染而导致的不可逆性损害，只有手术切除病灶才能得到有效治疗[12]，所以必要时需做肝叶或肝段的切除。王坚[13]认为对于肝硬化患者肝内胆管结石治疗不求毕其功于一役，应兼顾“取尽结石”与“保证手术安全”的平衡。保证足够的肝功能与体积重于取尽结石，切肝要慎重，尤其是大范围和困难肝段的切肝手术。

碎石和取石过程中，胆道的轻微出血可自止，对于形成的血凝块应清除干净。而肝硬化或其他有凝血功能异常的患者可能引起较多的出血，术前需要充分评估。避免胆道镜进入十二指肠，并降低在胆总管下端操作次数，避免反复操作[14]。

肝胆管结石的治疗是一项复杂的课题，本方法通过胆道镜进入胆道，引导激光击碎胆道内结石并清除，减少残石。相比传统靠取石钳取石的办法，解决了一部分以前无法取石的病患，减少了残留，方法安全可靠，容易操作，并发症少见，效果满意。

参考文献

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（收稿日期：2019-04-25） （本文编辑：郎序莹）