医学模拟教学结合典型病例在妇产科见习课中的实践

曾彬　李慕军

摘 要：妇产科学在医学教育中地位重要，但因各种原因，存在着教学困难。医学模拟教学是现阶段医学教育的最新教学模式。在妇产科见习课中采用医学模拟教学结合典型病例的方法进行教学，可以从一定程度上提高妇产科教学质量。

关键词：医学模拟教学;典型病例;妇产科见习

妇产科学是研究妇女特有生理和病理的一门学科，是医学临床教育中的主干课程之一，在医学教育中有着不可或缺的地位。但由于妇产科学内容繁多，涉及各个年龄阶段女性生殖系统疾病，较多医学生对妇产科专业学习缺乏兴趣，特别是男性学生，进而降低了妇产科学的整体教学效率。在医学教育中，临床见习课是理论知识与实践相结合的重要环节。不同于理论课的固定式集体教授模式，临床见习课以分组教学模式为主，且教学方式相对灵活、多样化，它是由医学生到医生角色转变的第一步，对于打好扎实的基本理论和操作技能，培养正确的临床辨证思维起到不可或缺的作用。由于妇产科的学科特殊性，在临床见习课中，无论是初始的病史询问阶段，还是进而的体格检查阶段，多少都会涉及到女性患者的隐私问题，还常需要对患者隐私部位进行检查。目前的患者都有较强的自我保护意识，且有较多潜在媒体对医疗进行监督，患者常以保护个人隐私为由，特别是女性患者，出现不配合临床教学的情况，这使得学生进行观摩学习和实践操作的机会越来越难实现，给妇产科临床教学造成负面影响。因此，妇产科临床教师们在不断探索及改进妇产科教学方法，适应现阶段教学模式改革，其中在妇产科见习课中采用医学模拟教学结合典型病例的方法进行教学，[1]可从一定程度上提高妇产科教学质量。

1 医学模拟教学的优势

模拟教学着重于实践操作能力和综合分析能力的结合，是指教师在教学过程中，通过人为设计生动、具体、形象的情景来帮助学生认识问题、理解问题并解决问题的教学模式，它可以通过设计情境的不同，将抽象与形象思维、感性与理性认知、“学”与“教”巧妙地结合在一起，注重形象知识的表现和具体实践的锻炼。模拟教学可以在仿真情景引导下，通过实践操作启发思维，加深理解并记忆，提高应用力。[2]医学模拟教学是医学相关领域模拟教学的扩展及应用，指利用多种较新手段，还原临床中的现实情景，为学生提供一个相对较真实的医疗环境，通过学习，可提高临床理论知识和操作技能。我国模拟教学起步较晚，目前只有少数院校有较为成熟的训练模式，绝大多数院校对高仿真智能模型的實践训练模式还处在起始阶段，国内的应用目前也仅局限于某些临床专业课程（如内科学、急救学等）教学和实习前的校内培训。[3]模拟教学作为医学教育中一种具有协作性、实践性、实时性、相互性的教学方法，它弥补了以往传统应试教育模式的缺陷，具有一定的不可替代性。随着医学教学模式的不断改进、规范化培训和OSCE（客观结构化临床考试）规范的实施，越来越多的医学院校意识到医学模拟教学的特有的优势，它最明显的优势是能从一定程度上缓解及弥补了教学资源的不足。[4]目前教学中我们常用到的有标准化病人（SP）和医学模拟人。

1.1 标准化病人的应用

标准化病人是指经过规范训练，能较稳定、逼真模仿临床情况的正常人或是病人，能充分发挥模拟病人、考核者和指导者的目的。SP的定义源于国外，是通过社会招募的非医学人士，将这些非医学人士进行专业化的培训，并经认证，才能承担教学、表演和评分的职责。国外已经将SP 职业化，他们会有固定的工作时间和合理的报酬，还会安排定期接受继续教育，从而保障了SP的数量及质量。国内一些高等医学院在较早时间就引进了SP，但是，由于我国社会对SP 的认知度低，未形成职业化，SP 工作时间、薪酬都很有限，国内职业的SP 数量很少，且质量和队伍的稳定性欠佳。[5]这就无法满足目前临床教学需求，因此推广存在一定难度。在妇产科见习教学中，让学生分组进行相互模仿病人，在一定程度上可以代替标准化病人，既是对传统带教方式的一种补充和改进，也是符合我国国情的医学模拟教学模式。[6]学生也可以通过互相发现错误，加深对疾病的理解。

1.2 医学模拟人的应用

医学模拟人具有仿真性、可重复操作性、直观性、无危险性等优势，越来越多地被应用于医学生的模拟教学。医学模拟人教学可以从一定程度提高学生的学习准确性，提高学生临床技能操作技能，缩短学生临床适应时间等。其特有的仿真性和可重复操作性，能够让学生在没有外界影响的情况下，反复进行操作练习，熟练掌握相关临床操作技能。现在常用的医学模拟人可以进行体格检查、心肺复苏、各种插管及穿刺术等操作。妇产科相关检查很抽象，口头描述和亲眼所见都无法体会，需要个人凭手的感觉，体会女性生殖器的位置、大小和包块的性状等。让学生亲自操练，并在多位病人身上实践，才可能建立起感性认识，逐渐熟悉并掌握检查方法。医学实践重要性、唯一性和不可替代性是妇产科临床教学工作的特征。医学生只通过临床实习学习操作技能是无法达到教学的目的，更符合人文关怀的医学模拟教学应用是大势所趋，并逐渐成为临床医学实践教学的主导模式。妇产科教学中，我们可以在医学模拟人上可进行妇科体格检查，阴道分泌物取材，阴道后穹窿穿刺，放、取环，产检和分娩等模拟操作。在患者维权意识日益增强，学生临床实践机会减少的当下，医学模拟人教学具有不可或缺的作用。医学生通过在见习期间进行医学模拟人操作，并掌握操作具体步骤与技巧后，在进入临床实习阶段，学生的自信心明显增强，应对患者从容自信，实际操作得心应手，也可减少由于操作不当所致的失误，减少患者痛苦。国内的妇产科相关医学模拟教学绝大多数还处于对基本操作的练习，国外的妇产科模拟教学的实践甚至涵盖产后出血、子痫、腹腔镜下手术教学及训练等，且强调团队模拟训练。妇产科危急重症的模拟教学在目前医疗机构资源有限的情况下，可以有效提高团队反应效率和医疗质量，从而保障患者的安全。[7]这在我们以后的妇产科教学中也可逐渐采用。

2 典型病例教学的必要性

2.1 妇产科病例学习获取的困难

妇产科学是临床学科，需要理论与实践相结合，在理论课学习相应疾病后，需要进行相关病例教学，加强学生对疾病的理解及掌握。在既往的病例课教学中，存在以下问题：第一、因妇产科患者的特殊性，无法安排学生进行体格检查和操作;第二、因单位教学时间有限，患者存在一定的时间不确定性，从而影响整体教学的时间;第三、因一般选取的住院患者病情相对平 稳，学生们对于一些妇产科急重症没有得到很好的学习;第四、有些病例缺乏典型性，且治疗上可能存在疑义，不能起到很好的教学示范作用;第五、有些症状和体征是随着病情进展才渐渐显露，特别是产科相关疾病，如异位妊娠、异常分娩、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、产后出血等，这在学生们进行病史采集的初期是无法接触及学习到的。

2.2 病例教学的优势

通过总结以往的病例教学，发现有一下优势：第一，病例教学法可以调动学生的学习主动性。教师采用了病例导入式教学，将课堂理论知识融入病例，学生从病例中学习到相关疾病的发生和进展，而不是对着课本记忆疾病的发病机理，临床表现等，教师再与同学们结合所学理论进行进一步诊治。病例导入式教学形象、生动，很容易吸引学生注意，让学生学习在学习过程 中获得满足感，也提高了课堂的教学效果和学生的临床思维能力。第二，病例教学法可以培养学生的总结能力。某些临床症状不止出现于一种疾病上，而某些疾病会有多种临床表现，如何进行辨证区分，这就需要医学生对之前理论的学习有一定的归纳 总结能力。[8]例如，面对一位急性下腹痛的女性患者，让学生模拟应该做的紧急处理时，学生就应该先通过了解患者发病情形，然后得出下腹痛的诱因、具体症状、持续时间、伴随症状等，接着和其他可能出现的内科、外科及妇科相关疾病进行鉴别，如急性胃肠炎、阑尾炎、胰腺炎、卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠等，在学生模拟的过程中，教师给予相应的指导，使得学生能够对相同症状及不同疾病进行归纳总结。第三、病例教学法可以提高学生的临床实践能力。医学院校中，临床课程教授的最终 目的都是在临床实践中学以致用。通过病例导入式教学，学生能够对疾病进行理性认识，将理论联系实践，合理准确地对患者进行诊治，而不是仅对疾病本身进行诊治，并逐渐形成一种思维模式，应用在未来的临床工作中。

2.3 典型病例教学的意义

临床上存在很多典型病例在见习课教学中可以用于病例教学，教师可根据教学进度选择相应临床病例教学，使学生将所学知识同实践结合起来。且临床上，妇产科相关疾病具有一定的地域性和偶发性，临床实践教学机会的获取非常难得。妇产科急腹症病例也较多，不能恰巧在疾病典型症状发作时展现给学生，仅从书本获得的理论知识，不足以填补学生对疾病的感性认识，如异位妊娠，急性盆腔炎，产后出血，子痫等。教师可通过选取具有代表性、针对性、真实性与教材紧密配合的典型临床案例，对临床资料进行全面分析、综合总结，应用所学知识去分析、解释疾病的临床表现，结合鉴别诊断，编写典型病例教学。[9]这不仅能够降低学生知识获取难度，还能有效地培养学生处理妇产科常见病的素质和能力，从而保证了教学的统一性。

3 医学模拟教学结合典型病例的应用

医学模拟教学尽管与真实临床情景尚有差距，但它具有训练相对真实性、手段丰富性、内容规范性、成本低耗性等优点，在帮助医学生掌握基础操作规范方面具有特定优势。典型病例教学法在妇产科专业学生中进行应用，能够将学生的学习主动性充分调动起来，使得学生的归纳和总结能力得以培养，可以使得学生理解理论知识的能力得以提高，。医学模拟教学结合典型病例的教学方法在多学科均有应用，它更有利于激發学习兴趣，培养临床思维，提高实践能力，从而有效提高教学质量。[10]医学模拟教学结合典型病例教学的方法也渐应用在妇产科教学中，在提高学生临床思维能力及操作能力上效果显著。[11]

妇产科临床教学存在很多困难，特别是妇产科见习课教学也存在一定的局限性，在总结既往教学不足的基础上，不断尝试改进教学方法，结合新的教学模式，一定程度上有助于提高妇产科教学质量，但仍需继续探索。

参考文献：

[1]陈莹，刘颖，龙丽，等.优化妇产科学临床见习示教方法的探索与实践.现代医药卫生，2016，32（3）：458-460.

[2]薛磊，李建华，徐米清，等.医学模拟教学模式的研究和探索.中国高等医学教育，2011（4）：72-73.

[3]姜冠潮.中国医学模拟教学现状与未来发展思考姜冠潮.高校医学教学研究（电子版），2017，7（1）：18-22.

[4]张雨薇，刘钰琪，蒲丹，等.iSIM 在优化医学模拟教学中的应用.中国循证医学杂志，2017，17（6）：726-729.

[5]孟华，栾永，吕海辰，等.标准化病人模拟实训教学在临床技能培训中的应用.继续医学教育，2017，31（4）：42-44.

[6]郑园园.学生模拟病人在妇产科见习带教中的应用.卫生职业教育，2016，34（16）：101-102.

[7]Marshall N，VanderhoevenJ，EdenK，et al.Impact of simulation and team training on post partum he morrhage manage ment in nona cade miccenters[J].Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine，2014，28（5）：495-499.

[8]吴若然，盛岩，赵忠岩.病例分析式授课和模拟临床诊疗程序相结合的教学方法在重症医学教学中的应用[J].中国实验诊断学，2016，20（9）：1610-1611.

[9]胡晓玲，傅美华，肖风华，等.典型病案教学法在妇产科课堂教学中的应用.中国高等医学教育，2002（4）：53-54.

[10]周言，木胡牙提，王育珊，等.模拟教学结合问题教学模式在医学临床教学中的应用.世界最新医学信息文摘，2018（18）19：188-189.

[11]王丽娟，卢淮武，许冰，等.医学模拟教育结合典型病例导入在八年制妇产科临床见习中的应用.中国高等医学教育，2014（8）：96-97.