多因素行为干预在冠心病患者PCI术后的应用分析

吴晓青 彭渝 陈雍华 史贵芬

[摘 要] 目的 探讨多因素行为干预在冠心病（CHD）患者经皮冠状动脉介入术（PCI）术后的应用。方法 选取本院进行PCI术后首次复查的CHD患者172例，根据患者复查顺序随机分为对照组（86例）和观察组（86例）;对照组患者首次复查后由心血管内科护士给予常规的康复护理指导，观察组在此基础上由对照组相同的护士予以为期6个月的多因素行为干预。干预前及干预6个月后分别通过国际体力活动量表（IPAQ）、运动自我效能量表（ESES）、心脏病生活质量量表（Mac-New HRQL）对所有患者进行评估，并分别记录患者身高、体重及计算体质量指数（BMI）值。结果 干预前，两组各个评估指标差异无统计学意义（P>0.05）;干预6个月后观察组IPAQ各项指标、ESES评分、Mac-New HRQL各维度评分以及BMI值均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组BMI值显著低于对照组，且观察组超重、肥胖人数显著少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 多因素行为干预可以改善患者体力活动，改善CHD患者术后生活质量和对运动的自我效能感，以及改善机体组分。

[关键词] 行为干预;动机性访谈;体力活动;叙事理念;运动自我效能

中图分类号：  文献标识码：A  文章编号：1009-816X（2019）04-0379-04

对冠心病（coronary heart disease，CHD）患者而言有规律的身体活动（physical activity，PA）对CHD相关的风险因素（如高血压、超重）的预防或疾病的治疗有一定的积极作用[1，2]，且可有效改善患者生活质量[3]。有研究表明面对面咨询辅导、电话回访等措施已广泛用于患者康复护理，并取得了显著效果[4，5]。国外通过行为改变干预来提高患者PA水平和促进患者心理健康进而改善预后的研究相对较多[6，7]。但是国内涉及CHD患者术后护理的行为干预相对较少。为提高CHD患者手术效果、改善预后，本文探讨了行为干预在冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年6月至2018年3月至本院进行PCI术后首次复查的CHD患者172例。纳入和排除标准：（1）经确诊为CHD;（2）手术至复查时间至少1年以上;（3）经接诊医生评估患者临床情况稳定且有能力进行恰当程度的PA;（4）年龄在38～60岁之间;（5）有手机且能独立进行简单操作;（6）排除合并其他病癥或涉及其他影响患者进行PA的不稳定的健康问题的患者;（7）排除存在沟通障碍或肢体障碍的患者。根据患者复查顺序随机分为对照组（86例）和观察组（86例）。两组年龄、性别、慢性病情况等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究已获医院伦理委员会批准。所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 方法：所有患者均在本院接受PCI手术治疗，对照组患者首次复查后由心血管内科护士给予常规的康复护理指导：包括日常生活注意事项、恰当PA益处的一般性建议、相关中等强度PA（每日至少30min为宜，如健步走、慢跑等）的指导[8]、提醒患者遵医嘱服药、注重饮食等。观察组在此基础上由对照组相同的护士予以为期6个月的多因素行为干预：（1）根据社会认知理论与自我效能理论[9]和行为改变策略（目标设定、自我监控、反馈）来制定患者专属的多因素行为干预计划（融合社会认知理论、自我效能理论、动机性谈话技巧与叙事理念对患者进行生理、心理、认知行为方面的干预，干预过程涉及患者、患者家属以及研究人员的参与）;（2）患者复查当天通过动机性谈话技巧[10]同患者进行沟通，解决患者对于PA障碍等相关疑虑，强调积极生活方式的益处、增强其自我信念感，同时帮助患者设定合适的、可实现的PA目标;（3）引导患者或其家属对患者每日活动等情况进行督促并记录以便后续随访沟通;（4）电话询问患者PA目标执行情况，结合以往积极案例进行鼓励与宣教;同时对患者出现的有关PA的负面想法予以纠正和开导;询问患者家属相关情况，结合过往积极实现PA目标且预后良好的案例鼓励家属积极监督患者（每次电话回访10～15min，每周1次）;（5）患者每月至本院心内科随访两次，对其进行认知重建干预：耐心同患者进行沟通（结合心理护理中的“叙事理念”以患者主诉、护士聆听为主），结合患者前期情况、负面或不切实际的想法等通过口头鼓励或视频的形式进行强化干预，帮助患者重构认知;必要时进行心理疏导。

1.3 指标收集与评估：（1）患者至本院首次复查时收集患者年龄、性别等一般信息;（2）干预前及干预6个月后分别通过国际体力活动量表（international physical activity questionnaire，IPAQ）[11]、运动自我效能量表exercise self-efficacy scale，ESES）[12]、心脏病生活质量量表（Mac-New HRQL）[13]评估患者体力活动、运动的自我效能以及生活质量，并且记录患者身高、体重。其中IPAQ包含PA的三个维度，评估步行、中等强度和高强度活动[11]（本研究CHD患者不涉及高强度活动），此外通过代谢当量（METs）来计算对应PA的强度;ESES量表评估患者对运动的自我效能感，其问题项以0分（不自信）～10分（非常自信）作答[12];Mac-New HRQL量表含27个评估与健康相关生活质量的问题项，评估身体、情感及社会功能三个维度，每个问题项使用5级李克特（Likert）量表评分，得分越高表明HRQL越高[13]。（3）体质量指数（BMI）。

1.4 统计学处理：使用SPSS19.0版统计学软件对所有数据进行统计学分析，计量资料以（x -±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用例（%）的形式表示，组间比较采用χ2或秩和检验（Z）检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组体力活动情况：通过信度分析，克朗巴哈系数（Cronbach's α）为0.87，表明IPAQ评估患者体力活动的信度可以接受。干预6个月后，观察组和对照组步行、中等强度活动评估结果较干预前有明显改善（P<0.05），观察组各项指标结果均优于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 干预前后两组CHD患者ESES、Mac-New HRQL指标情况：通过信度分析发现ESES量表、Mac-New HRQL的Cronbach's α分别为0.89、0.91，说明两者信度均较为理想。干预6个月后观察组ESES评分、Mac-New HRQL各维度评分均显著优于对照组（P<0.05），且观察组干预后较干预前ESES、Mac-New HRQL评分显著提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 干预前后两组CHD患者体重情况比较：干预后观察组BMI评分显著优于对照组，并且较干预前差异有统计学意义（P<0.05）。结合国际肥胖工作组（the international obesity task force，IOTF）提出的国际体重指数分类标准[14]，干预前对照组（88.37%）和观察组（83.72%）大多数患者处于超重或肥胖状态，干预后观察组超重或肥胖患者较干预前明显减少（P<0.05），且两组体重类别分布差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

PCI也被称作心脏支架手术是目前治疗冠心病最常用的、最有效方法之一[15]，其介入手術路径包含股动脉径路、肱动脉径路及桡动脉径路，具有疗程短、创伤小、疗效显著等优点，有效改善患者病情、大大降低了冠心病致死率[16]。虽然介入治疗兼备诸多优点、且疗效显著，但是对患者而言依然存在相应的危险性，如血栓、冠状动脉再狭窄等术后并发症可能。患者围手术期会因多种原因比如害怕疼痛、术后效果不好等而产生负面情绪，而这些负面心理会影响患者的预后，因此在术后对患者进行改善预后的护理措施就显得尤为重要;目前临床上针对CHD介入治疗围术期干预的研究相对较多[5，15，16]，针对患者介入治疗出院后期的研究鲜少。

本研究选取的172例CHD患者均是行桡动脉径路介入治疗，股动脉径路具有穿刺成功率高、导管操作便捷、可重复穿刺等诸多优点、但容易发生并发症，然而桡动脉直径较小且压迫止血方便，故而穿刺部位出血并发症的发生率较低[17]。本研究取患者行PCI术后首次复查为基线状态，给予为期6个月多因素（包括定期回访/随访、个性化咨询、PA目标设定、叙事理念等）行为干预后，患者的生活质量和预后都有显著改善。行为干预可以帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面心理情绪，增强自信心，同时改变患者诸多错误认知，进而减少胸闷、气促等机体或行为症状对生活质量所产生的负面影响，有效改善患者生活质量、提升其面对治疗、康复等的信心。此外，在生活质量、面对运动的自我效能得到改善的同时，患者对PA的意义和重要性也就有进一步深刻的认识。

除此之外，通过对CHD患者BMI值（BMI指数是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及在一定状态下时否健康的一个中立且可靠的指标[18]）进行分类，多因素行为干预后观察组较干预前体重正常人数明显增多、肥胖人数明显减少，提示通过多因素行为干预可以有效控制患者体重。

总之，多因素行为干预可以增加体力活动，改善CHD患者术后生活质量和对运动的自我效能感，因此融合动机性访谈、叙事理念等的多因素行为干预值得在临床护理进一步优化推广使用。

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