环节管控对ST段抬高型心肌梗死患者的急诊救治时间影响

韦小珍

【摘  要】目的：环节管控对ST段抬高型心肌梗死患者的急诊救治时间的影响。方法：将我院2017年1月-2018年12月在急诊科首诊、诊断为ST段抬高型心肌梗死并行急诊PCI治疗的患者共179例，按环节管控措施实施前后分为两组，对照组80例患者执行环节管控措施前的常规流程干预，观察组99例患者执行环节管控后的流程干预，对两组患者急诊救治过程中的各个时间节点进行分析评价。结果：对两组患者的分诊评估时间、从首次医疗接触到完成首份心电图时间、床旁肌钙蛋白检测从抽血到获得结果时间以及患者急诊救治时间进行比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：通过对STEMI患者急诊救治过程中实施环节管控，可提高急诊对STEMI患者救治的工作效率及工作质量，缩短救治时间，减少医疗延误。

【关键词】环节管控;ST段抬高型心肌梗死;急诊救治

【中图分类号】R542.2      【文献标识码】A        【文章编号】1672-3783（2019）09-0083-02

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20分钟，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死，在临床上以起病急、血栓负荷重、致死率高为特征，也是冠心病中最为严重的一种心血管疾病。《2013年美国ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》强调及时再灌注治疗能够显著改善缺血心肌的灌注，挽救频死心肌，改善心功能^[1-2]。《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》中提出早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键，将入门至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间≤90min作为血运重建时间目标 ^[3]。胸痛中心可为STEMI患者提供快速诊疗的通道，急诊科是胸痛中心的主要部门之一，如何建立一套高效的急诊救治护理流程，以减少急诊接诊、诊断、治疗、护理及转运过程中不必要的时间浪费，为挽救濒死的心肌争取时间已成为急诊护理研究关注的热点问题^[4]。我院胸痛中心于2015年7月通过中国胸痛中心认证，对STEMI患者急诊救治过程中各个关键时间节点的控制非常重视，并做到对各个时间节点进行环节管控，对超时环节制定相应的整改措施，规范急诊救治过程，从而缩短STEMI患者的急诊救治时间，赢得抢救时间，为缩短D2B时间提供条件，取得较好成效，现将具体做法及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料  选取2017年1月一2018年12月在我院急诊科首诊并行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 的所有急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者共179例为研究对象，依据环节管控前后流程进行分组比较，2017年1～12月实施环节管控前的STEMI患者设为对照组（n=80），其中男59例，女21例，年龄30-83岁，平均年龄（62.09±12.04）;2018年1～12月实施环节管控后的STEMI患者设为对照组（n=99），其中男70例，女29例，年龄39-92岁，平均年龄（62.09±11.88）。纳入标准：①所有患者均在急诊科首診且符合《2015年急性ST段抬高型心肌梗死的诊断与治疗指南》的诊断标准;②所有患者均为从急诊科绕行CCU直接送导管室行急诊PCI治疗的STEMI患者;③临床具有持续30min以上的胸痛或胸闷症状;④发病至就诊时间在12h内，符合急诊PCI指征。排除标准：①诊断为非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛患者;②院外或院内绕行急诊科的STEMI患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法  采用回顾性调查分析： 对照组80例STEM患者实施环节管控前的常规流程处理;观察组99例STEM患者实施环节管控后的流程处理。对两组各个时间节点进行比较，采用统计学方法进行对比分析评价效果。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组  按照环节管控前我院胸痛中心常规流程及标准要求对STEMI进行救治，如：入门一胸痛或胸闷—快速评估病情—分级分区—完成首份ECG并上传—通知医师判读心电图—电话通知心电图诊断科发报告—快速床旁肌钙蛋白检测—心电图确诊为STEMI—抗血小板药物—心内科会诊—完善术前准备—送导管室行急诊PCI治疗。

1.2.2.2 观察组

1.2.2.2.1 成立质控小组，落实管控责任  由急诊科主任、副主任、护士长、副护长、胸痛中心急诊科质控员及二线医师、二线护士等人员组成。护士长担任组长，负责统筹、协调 、指导、监督;急诊科副主任担任团队顾问，主要负责决策和指导;其他小组成员，主要配合组长负责具体工作内容实施、反馈、改进、总结等。

1.2.2.2.2 细分岗位责任，把控时间节点  进行急诊科胸痛患者诊治相关流程再造，细化各个时间节点并落实到岗位职责。胸痛患者患者到达急诊科，分诊护士立即接诊评估，安排优先就诊，建立电子档案、胸痛病历，佩戴时间采集器，根据评估结果落实分级分区制度。并在首次医疗接触10分钟内完成首份心电图并上传，通知急诊医师及时判读心电图，电话通知心电图诊断科及时发心电图报告。一旦确诊为STEMI，立即进入STEMI患者急诊救治流程。抢救室护士在20分钟内获得床旁快速肌钙蛋白检测结果、初步诊断10分钟内正确执行抗血小板药物给药，及时完成患者的治疗护理工作。在专科医师完成术前谈话并签署知情同意书后，及时进行急诊PCI的术前准备及转运工作。

1.2.2.2.3 细化环节管理，持续质量管控 专人负责时钟统一管理，以胸痛中心卫星时钟为标准，精确到分钟。每周检查、校对急诊科心电图机、监护仪等仪器设备的时间并记录，确保胸痛患者各时间节点记录的准确性和一致性;安装专用警示铃并设置倒计时，获取床旁快速肌钙蛋白检测结果即时上报医师并记录;修订胸痛患者登记表，更便于记录及数据统计;开展病例讨论及护理查房，通过讨论分析并及时整改。每日医护晨会交接班时追踪STEMI患者各诊治时间节点，二线医师进行病历点评以确保数据的完整性;成立胸痛质控小组， 由胸痛质控员统一对急诊救治的STEMI患者病历进行检查，在每月科室安全委员会、护士例会上反馈“扁鹊飞救”系统数据库中STEMI患者的数据统计，讨论分析并及时整改患者在诊治过程中的不足之处;每季度、年中和年终均开胸痛中心质量分析反馈会，落实STEMI患者的持续质量管理。

1.2.2.3 统计学方法  采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用 t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者性别、年龄、民族之间比较  两组患者性别、年龄、民族之间相关系数比较，统计学无显著性差异（P>0.05）。

2.2 两组STEMI患者急诊救治各时间段比较  两组STEMI患者的分诊评估时间、从首次医疗接触到完成首份心电图时间、床旁肌钙蛋白检测从抽血到获得结果时间以及急诊救治时间（从患者到达急诊科到送急诊PCI的时间）进行比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1

3 讨论

3.1 时间环节管控，实现及时干预  对STEMI患者在急诊救治过程中实施环节管控，从首次医疗接触开始严格把控各个时间节点，由原来的时间结局管控转变为过程时间节点的环节管控，对于时间偏长的环节检测由被动变为主动，实现了有效预防、主动监测，及时发现存在问题，查找薄弱环节，持续质量改进。“中国胸痛中心认证标准”规定^[6]：从首次医疗接触到完成首份心电图时间小于等于10分钟，床旁快速肌钙蛋白检测从抽血到获得结果时间小于等于20分钟。本研究中观察组的首份心电图完成时间及获得肌钙蛋白结果时间均明显缩短（见表1）。心电图检查是胸痛中心最基本的评估手段，是诊断心肌梗死最常用的工具之一，是STEMI诊断以及决定是否需要行急诊再灌注治疗和救治的主要依据^[7]。血清肌钙蛋白I在急性心肌梗死患者早期诊断中有着重要意义^[8]。因此缩短首份心电图的完成时间以及床旁快速肌钙蛋白检测结果获得的时间为STEMI患者的再次评估和诊疗提供了依据，为患者急诊再灌注治疗赢得时间。

3.2 分诊环节管控，提高分诊效率  对急诊分诊工作实施环节管控，规范胸痛患者分诊流程，明确分级分区，提高患者的分诊准确率，避免因个人主观判断失误而延误患者最佳救治时间或增加患者不必要的负担^[9]。急诊分诊是急诊就诊患者的第一关，及时完成STEMI患者的分诊评估和早期识别为重要，将胸痛患者急诊分诊流程中各个环节的进行标准化、规范化，避免经验分诊、能力差异等因素造成的误差，早期识别高危胸痛患者，给予及时的治疗和护理，保障STEMI患者得到优先快速救治。

3.3环节质量管控，提升管理质量  通过每日的病历点评、质控员的统一检查以及质量分析反馈会讨论总结等方法对STEMI患者急诊救治流程进行环节质量管控;同时加强多学科合作，实现STEMI患者从区域救治、院内转运等各流程无缝对接，为STEMI患者救治赢得宝贵时间，可进一步缩短D2B（入门到球囊扩张）时间，缩短住院天数，降低再住院率，从而减轻患者经济负担。

4 小结

本研究通过对STEMI患者急诊救治中实施环节管控，严格把控各个时间节点，达到精细化、标准化的流程管理，为STEMI患者提供了快速、优质、连贯性的急诊救治和护理服务，确保了患者安全，缩短患者的诊疗时间，减少不良事件的发生，改善患者预后，从而提升了STEMI患者的整体救治水平，符合当前急诊胸痛中心发展需要。

本研究在本院胸痛中心实施后改善效果显著，并在多家医联体单位进行推广应用，让好的做法下沉到基层医疗机构，对提高急性胸痛病人的救治成功率，保障病人安全，改善预后，具有显著的临床效益。

参考文献

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