丙戊酸钠高血氨性脑病的护理

刘红 江锦芳 雷奕

【摘  要】总结6例脑肿瘤术后丙戊酸钠高血氨性脑病护理。丙戊酸钠高血氨性脑病是一种少见却严重但又可逆的不良反应，它的临床表现类似于颅内高压的患者，护士严密观察病情，配合医生进行相关检查如血氨浓度的测定等，鉴别丙戊酸钠高血氨性脑病，及时准确落实治疗措施。本组6例患者经治疗后均好转出院。

【关键词】丙戊酸钠;高血氨性脑病

【中图分类号】R47      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0172-02

丙戊酸钠（Sadium Velproant）是治疗癫痫的一线药物，用于治疗癫痫已有40余年。高血氨性脑病（hyperamemonemic encephalopathy）是患者在使用丙戊酸钠期间出现的非常少见但是极其严重但又可逆的不良反应，通常伴有血氨升高而不伴有肝功能损害[1-5]，被称为丙戊酸钠相关的高血氨性脑病。表现为急性意识障碍、局灶性神经功能缺失、癫痫频率增加等。由于颅脑肿瘤术后颅内出血、脑水肿、电解质紊乱等而导致意识障碍，高血氨性脑病很难及时诊断，可能导致严重后果。高血氨性脑病导致的意识和精神状态的改变可能被误认为精神状态的恶化或颅内高压导致的病情变化。我科2017年7月至2019年2月，出现了6例正常剂量下发生高血氨性脑病的患者，由于及时正确的诊断、治疗，精准护理，患者均恢复良好，治愈出院。

1 临床资料

1.1患者资料

本组患者男3 例，女3例，年龄 32 -66 岁，平均年龄52.8岁，嗅沟脑膜瘤1例，右侧额叶大脑镰旁脑膜瘤1例，左小脑脑膜瘤1例，脑胶质瘤3例，6例患者术前意识清醒，肝功能正常，无癫痫发作史。本组患者均行开颅肿瘤切除术，术后予0.9生理盐水500毫升加丙戊酸钠1200-1600毫克静脉缓慢滴注，维持24小时，预防癫痫发作。给药1-14天，6例患者出现不同程度的意识障碍，其中1例男性患者于术后第7天出现昏迷，呼之不应，并左侧面颊抽搐，呼吸38-40次/分，丙戊酸钠1.6g静滴，，经处理后病情好转，复查患者瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，嗜睡，呼之能应答，继续观察治疗。后患者反复出现昏迷，呼之不应。另1例女性患者2018.05.09在手术室全麻下行开颅肿瘤切除术，术后病理：（嗅沟肿瘤）脑膜瘤（纤维型+皮细胞型），WHOⅠ级。术后因颅内积血、脑疝于2018.05.12行开颅血肿清除术+脑脊液漏修补术+去骨瓣减压术。术后逐渐恢复，神志清醒，精神佳。2018年5月23日患者开始出现癫痫不典型发作，两眼上翻，意识丧失，可自行恢复。次日患者出现浅昏迷，急查血常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常，血氨（酶法） 381 μmol/L;夜间复查血氨 433 μmol/L。予插胃管、谷氨酸钠静脉滴注、乳果糖鼻饲治疗。2018.05.25患者意识清醒，精神稍差。期间检查提示血小板、血红蛋白进行性降低。暂予停用抗癫痫药及相关口服用药，予输血小板、红细胞治疗。患者昏迷考虑与肺炎相关，不排除血氨高引起。积极抗感染、降血氨。根据痰培养使用抗菌药物。2018. 5.24 12.11 血氨（酶法） 381μmol/L，2018. 5.24 17.15血氨（酶法）：95 μmol/L， 2018.5.27  血氨（酶法）  29.9μmol/L，2018.5.28 血氨（酶法）  29μmol/L。患者逐渐恢复，神志清醒，精神佳。 出院时间：2018.06.19 11：00。 出院时情况：一般情况良好，无头痛及呕吐，头部伤口愈合良好，肢体活动好。

1.2 治疗及转归

本组患者确诊后，给予停用丙戊酸钠，予插胃管，谷氨酸钠、人血白蛋白静脉滴注，纠正营养和水电解质紊乱，乳果糖鼻饲治疗，每次20毫升，每天3次，灌肠等。6例患者经停用丙戊酸钠及对症处理后血氨逐渐恢复正常，意识恢复清醒，均治愈出院。

2 护理

2.1 严密观察病情

2.1.1 正确区分颅内压增高与高血氨性脑病

颅内压增高除了有意识的改变外，通常伴有瞳孔及生命体征的变化，如双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，心率、呼吸变慢，血压升高。丙戊酸钠高血氨性脑病表现为急性意识障碍、局灶性神经功能缺失、癫痫频率增加等常伴有血氨浓度升高，而肝功能、丙戊酸钠血药浓度多正常，脑电图为弥漫脑性病表现。严密观察患者的意识变化及其他病情变化，及时汇报患者的异常病情，配合医生及时检查及诊断。

2.1.2 及时准确执行各种治疗措施

遵医嘱停用丙戊酸钠，乳果糖口服，每次20毫升，每天3次，不能口服者给予鼻饲。必要时灌肠，促进氨的排出。遵医嘱使用人血白蛋白、门冬氨酸鸟氨酸等对症支持治疗，纠正营养及水电解质紊乱。如患者出现头疼头晕、意识障碍不断加重或反复时，及时报告医生，遵医嘱复查CT及抽血进行血氨浓度测定。

2.2 正确抽取血标本，及时送检

空腹静脉血氨酶法测定正常值为：18-72umol/L，动脉血含量为静脉血氨的0.5-2.0倍。血氨的采集：空腹动脉血氨比较稳定可靠，如可能，尽量测动脉血氨。采集、转运方法和能否及时检测都可能影响血氨結果。采集血氨标本时注意：止血带压迫时间不可过长，采血时不能握紧拳头，标本需低温转运并在2小时内检测。

3 小结

丙戊酸钠常用于颅脑肿瘤癫痫的防治。高血氨性脑病发生率低，临床医生对疾病认识不足，因此，止确地认识高血氨性脑病的临床表现，正确区分本病与颅内出血、脑水肿、电解质紊乱等，严密观察病情，及时正确的处理尤为重要。接受丙戊酸钠治疗的患者出现难以解释癫痫发作增加，意识状态改变，意识障碍逐渐加重时，应注意观察瞳孔变化，与颅内高压鉴别，报告医生，行CT及血氨检查，及早鉴别。

参考文献

[1]   SeguraBnuna N， Rodnguer Campello A， Puene v， et al. Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy[Jl ActaNcurol Scand，2006，114（1）：1-7.

[2]   Rath A， Naryanan TJ. Chowdhary GV. et al Valproate-induced  hyperammonemic encephalopathy with nocmal liver function[J.Neurol India.2005.53（2）：226-228.

[3]   Wadzinski J. Franks R. Roane D. et al Valproale-associated hyperammonemic I encephalopathy[J]. J Am Board Fam I Med.2007.209（5）：499-5

[4]   Deutsch SI， Burkel JA， Rosse RB. Valpmate-induced hyperam-monemic encephalopathy and normal Jiver functions possiblesyergism with topiranate|J].Clin Neurpharmacol，2009，32（6）：350-352.

[5]   Mehndiratta MM. Mehadiratta P. Phul P. et al. Valpmateinduced  non hepatic hyperammonaemic encephalopathy（VNHE）- a study from tertiary care referral universityhospital.north India[J].J Pak Med Assoc 2008.58（11）：627- 631.