社区健康管理在老年人慢性病控制中的效果分析

胡小萍

【摘  要】目的：观察社区老年慢性病患者的健康管理效果，探讨有效的管理方法。方法：选取我社区卫生中心所服务社区的慢性疾病患者104例慢性病患者，根据患者的居住环境等选择干预方式，其中59例患者选择社区健康管理模式（观察组），45例患者选择不进行干预（对照组）。6个月后，对两组患者的病情控制情况以及生活质量进行综合评价，并做对比分析。结果：对比分析结果显示，观察组患者的病情控制情况明显优于对照组患者（P<0.05），观察组患者的生活质量评分明显优于对照组患者（P<0.05）。结论：在社区老年慢性病患者的护理中，加强慢性病健康管理，能够较好的控制患者的病情，并改善患者的生活质量。

【关键词】社区管理;老年慢性病患者;生活质量

【中图分类号】R193      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0230-01

老年患者的治疗与护理一直是医学领域的一项重要研究内容，由于老年人群存在身体机能下降、合并多种基础性疾病等因素，在对其实施治疗与照护时，需要综合考虑各类风险，进而保障老年患者的身心健康，促进其病情的恢复。其中，老年慢性病患者是一类较为特殊的群体，不仅需要常规药物治疗控制病情的发展，还需要注意规避日常生活中的一些危险因素。从老年慢性病患者的管理来看，相关文献得出的结论提示，社区管理模式是一种较为有效的管理手段，对患者病情的控制以及心理状况的改善等皆有较为重要的作用。本文拟结合我中心的管理经验，分析老年慢性病患者管理的有效措施。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我社区卫生中心所服务社区的慢性疾病患者104例慢性病患者作为研究对象，按照患者的居住环境等选择干预方式，并根据干预方式的不同将104例患者分为观察组与对照组。患者纳入标准：（1）年龄≥65岁;（2）符合相应慢性病的诊断标准;（3）不存在严重的系统性疾病与重要器官的实质性损害;（4）无意识障碍与精神疾病。观察组患者59例，其中男性34例，女性25例，年龄介于65—86岁之间，平均年龄为（74.8±3.4）岁，糖尿病23例，高血压16例，冠心病11例，其他9例;对照组患者45例，其中男性29例，女性16例，年龄介于65—83岁之间，平均年龄为（74.1±3.9）岁，糖尿病19例，高血压12例，心血管病7例，其他6例。对比两组患者的性别、年龄、慢性病类型等一般资料，结果无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均结合疾病的类型以及合并症情况，采取对症治疗方案。在社区干预模式上，对照组患者不进行干预，观察组患者进行社区健康管理，具体措施如下：

（1）建立健康档案，包括患者一般基本信息，身高、体重、腰围、饮食习惯、生活方式、现病史、既往史，家族史等;

（2）根据患者的健康档案以及临床诊断结果等对患者的健康状况以及疾病相关并发症的发生风险进行综合性评估，按照综合性评估的结果对患者进行针对性健康教育，告知患者相关的危险因素以及日常生活中需要注意的事项等，并做好跟踪随访工作;

（3）以社区现有条件为基础，组建相应的健康指导小组，按照患者所患慢性疾病的类型，对患者进行相应的健康教育，宣传教育的手段包括发放相应的健康知识宣传手册以及播放视频资料等，帮助患者建立正确的认知;

（4）定期组织患者进行健康知识问答活动以及分享交流活动，并邀请各类慢性疾病方面的专家或者专科医师等，对患者提出的问题进行解答，并就跟踪随访阶段暴露出的实际问题，提出一些建议;

（5）做好患者病情的检测，根据患者的疾病类型，定期对相关指标进行检测，确保患者的相关指标处在正常值范围内;

（6）根据患者的日常生活习惯、膳食结构、实际病情等，与患者共同完成个性化饮食方案、个体运动锻炼计划的拟定，并叮嘱患者在日常生活中按照饮食方案逐步调整膳食结构，以适度锻炼为原则进行运动;

（7）叮嘱患者遵医嘱按时用药，并及时与患者家属积极取得联系，了解患者的用药情况以及药物治疗的效果等，充分发挥患者家属的监督作用。

1.3 观察指标

每月对患者进行2次相关指标的检测，并做好相应的记录。干预6个月后，对患者的病情控制效果进行评估，并就两组患者的评估结果进行综合对比。控制效果的评估标准：（1）控制效果显著：检测结果超出正常值范围的次数≤1次;（2）控制有效：检测结果超出正常值范围的次数介于2-4次之间;（3）控制效果较差：检测结果超出正常值范围的次数≥5次。干预前后，采用WHO制定的QOL-100量表对两组患者的生活质量进行调查。QOL-100量表的总分为25分，得分越高，说明患者的生活质量越高。

1.4 统计学方法

本次研究涉及的数据采用SPSS 17.0进行处理与分析，当P<0.05时，即说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 控制效果

见表1。

2.2  生活质量评分

见表2。

3 讨论

慢性病患者的管理是我国公共医疗卫生服务体系中的一项重要任务，尤其是在人口老龄化趋势进一步加剧以及各类慢性病患者的数量不断增加的大背景下，老年慢性病患者的治疗与管理工作面临极大的挑战。鉴于老年慢性病防治与管理的重要性，相关研究[1-2]积极开展了社区管理模式的分析。从此类文献获得的结论来看，社区管理模式的开展對慢性疾病的管理以及防治有着一定的价值与意义。

结合老年慢性病患者的管理这一问题，我中心积极开展了社区健康管理模式的探讨，以期获得有效的管理措施，提高老年慢性病患者的管理效果。从结果来看，本次采取的干预措施具有一定的实践价值，对患者的病情控制以及生活质量的改善有积极作用。本次研究在拟定管理措施时，为了方便不同患者的管理，还根据以往的管理经验，为患者建立了包含各类信息的健康档案，以指导后续的管理工作。从实践效果来看，健康档案的建立，能够为患者的风险评估提供重要参考，进而提高慢性病管理的效果与综合水平。此外，从慢性病患者管理模式的发展来看，家庭化护理是一种较为重要的发展趋势，如邓莉等[3]提出的家庭医生签约服务等，对老年慢性病健康管理皆有一定的指导作用。

参考文献

[1]   谢昀昀， 万晓光， 王大红. 慢性病控制中社区健康管理的应用效果分析[J]. 中国地方病防治杂志， 2016（7）：741-741.

[2]   吕琳， 张敏. 健康管理在社区老年慢性病防治中的应用效果分析[J]. 临床医药文献电子杂志， 2017（32）：115，118.

[3]   邓莉， 张平华. 家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果评价[J]. 现代医药卫生， 2016， 32（15）：2400-2401.