体外膜肺氧合联合俯卧位通气的护理进展

杨起

【关键词】体外膜肺氧合;俯卧位通气;护理

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0247-02

近年来，体外膜肺氧合（ extracorporeal membrane oxygenation ECMO）在呼吸和心脏衰竭中的应用正在迅速发展并引发全球关注[1]。ECMO不仅可以有效地改善氧合，还可以让肺脏得到充分休息，减轻呼吸机相关性肺损伤，是治疗ARDS的一种有效手段。俯卧位机械通气（Proneposition ventilation， PPV） 是在实施机械通气时，置患者于俯卧式体位，以改善肺依赖区的通气血流比，改变胸壁的顺应性，减少纵隔和心脏对肺的压迫，从而改善氧合[2]。而ECMO联合俯卧位通气因高危管道多、俯卧位通气下需保证ECMO导管的血流通畅及高效运转才能保证及达到治疗“有效性”，这对护理人员要求高，临床护理难度大，临床上尚处于起始阶段，仅有少数护理研究者报道，本文就ECMO联合俯卧位通气的护理现况进行综述，以期为临床护理工作者提供参考。

1 体外膜肺氧合联合俯卧位通气的护理难点

1.1危重患者导管多，可能增加非计划拔管的发生率

作为体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，ECMO联合俯卧位通气短期内能够明显改善患者的氧合[3]，但俯卧位通气患者护理难度较仰卧位患者大，尤其对于气管插管?鼻肠管?中心静脉通道?胸腹引流管等重要管道可能在翻身过程中打折?牵扯或脱出，从而增加非计划拔管的发生率。

1.2 可能增加压力性损伤的发生率

有文献显示，ARDS患者每日俯卧位通气时间达到18—20h才能使患者获得利益最大化，俯卧位通气时压疮发生率（尤其在患者颜面部?胸部）明显增高[4]，

1.3 导致保持ECMO导管血流通畅的难度加大

ECMO联合俯卧位导致导管护理难度明显增大，俯卧位通气下保证ECMO导管的血流通畅及高效运转才能保证及达到治疗的有效性，在俯卧位的过程中可能导致ECMO导管扭曲，受压，导管位置改变，这给临床护理带来了挑战?在为 ARDS 患者实施俯卧位通气时，如何规范操作流程以保证患者安全就成为重症医学科护理管理中亟需思考的一个重要问题[5]?

2 俯卧位前的准备

医护人员的准备

ECMO患者俯卧位通气需要多少位医护人员共同协助目前无统一标准，侯守超[6]认为至少需要4名护士一名医生，田林则[7]认为需要6名医护人员共同协助，包括体外循环师。但都认为需要一人固定头部并作为协调人员发号口令。

2.1 用物准备

用物的准备主要是减压工具的准备，如泡沫敷料，软枕，约束带，头圈或马蹄形啫喱垫、护理垫、中单，电极片[8]。

2.2 患者的準备

患者暂停饮食，吸净鼻腔，口腔以及气管导管内的分泌物，及痰液，防止翻身时流出，检查ECMO管路，气管插管，PICCO管路位置及连接的紧密性[9]。患者必要时镇静。必要时在患者受压部位贴泡沫敷料，保护皮肤，防止压疮。

3 ECMO患者俯卧位翻身操作流程

目前尚无 ECMO患者俯卧位翻身标准的操作程序，需要良好的分工协作，侯守超[6]和田林[7]都认为：1名医生站在床头负责头部的翻转及头部管道的固定，并发号施令作指挥，患者左、右侧各两名医护人员，用两层中单将病人夹在中间如夹心饼干一样，先将病人抬起移向左侧，侧生竖起病人，然后左右两侧医护人员交换中单将病人俯卧，翻转病人时一护士将枕头放于病人的肩部、下 腹部及双膝部，头部用马蹄形睹喱垫垫住，双手弯曲放在头部两侧，每个医护人员保护和固定靠近自己的管路，患者左侧靠肩处的患者观察监护仪生命体征。如果有体外循环师者负责ECMO管路及观察仪器的运转。

4 俯卧位后的观察

ECMO患者俯卧位后第一时间是观察ECMO导管是否扭曲、压迫、移位及导管血流是否通畅，血流速是否报警，观察患者生命体征特别是血氧饱和度[10]。然后观察和整理气管导管、中心静脉导管等各种导管，防止各种导管移位、牵拉、受压等，患者留置尿管位置避免阴囊出现压疮。患者四肢取舒适体位，观察受压部位皮肤，胸前区、骨盆、膝关节、下肢垫软枕，颈部悬空，给予患者颜面部应用保护性敷料粘贴，预防压疮。床头摇高15度，避免颜面部水肿，心电监护电极片放置患者背部对应位置。整个俯卧位通气过程中注意观察患者气管插管、ECMO管路血流是否通、心率、血氧情况、皮肤受压情况，有无出血倾向。

5 ECMO护理流程管理模式

随着ECMO技术水平的提高和心肺辅助装置的改进，自2008 年开始，特别是ECMO 在A 型流感患者成功的呼吸支持被广泛认识之后，全球ECMO数量呈现出快速增长的趋势[11]。虽然国内ECMO技术的开展日益成熟，但是技术团队对护理操作流程的研究和关注较少。

6 小结

由于ECMO支持的患者病情危重，管道多且复杂，俯卧位之后带来的一系列如流量和转速是否改变，管道护理和压疮预防等问题也需要进行进一步研究证明并形成程序化的流程?作为一项操作复杂?管理繁琐?费用昂贵的高端抢救治疗手段，护理的操作?配合和严密监测观察对患者的抢救至关重要?护理团队需要不断地进行ECMO联合俯卧位相关的研究和改进，以降低对患者的不良影响，减少不良事件，改善预后。

参考文献

[1]   Abrans D，Combes A， Brodie D. Extracarporeal membrane oxy-genation in eardiopulmonary disease in adults[J].J Am CollCardiol ， 2014，63（25） ：2769-2778.

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[3]   Lan MJ， He XD. Prone positioning ventilation for treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J]. Chin J Traumatol，2009，12（4）：238-242.

[4]   Girard R， Baboi L， Ayzac L， et al. The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS： results from a multicentre  randomised controlled trial on prone positioning[J].Intensive Care Med，2014，40（3）：397-403.

[5]   林菁.陳巧玲.俯卧位通气规范化流程建立及临床应用[J].中华护理管理杂志，2016， 19（10）：160-161.

[6]   侯守超.乔婷婷.郑蔚.张丽.闫婷婷.段好丽.陈丹丹.1例脑外伤合并吸入性肺炎中期妊娠患者行体外膜肺氧合治疗的护理[J].中华护理杂志，）：2017，52（10：1278-1280.

[7]   田林.ARDS患者应用体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗的护理[J].实用临床护理杂志，2017，41（2）：164-165.

[8]   苏翠英，刘雪莲，黄小群，陈丽花.1例ECMO治疗患者俯卧位通气的配合及护理[J].家庭医药，2016，（9）：104-105.

[9]   高秀娟，张卫，杨晶.1例体外膜肺氧合病人联合俯卧位通气及更换膜肺的护理[J].世界最新医学杂志2018，31（18）：174-175.

[10] 王爱玲，刘艳妍，马平，宋华.1列溺水心肺复苏术后患者体外膜肺氧合与俯卧位通气的护理[J].护理学报，2014，21（20）：52-53.

[11] 吴美英，黄永贵.急危重症病人体外膜肺氧合治疗的护理[J].岭南急诊医学杂志，2006，11（4）：317-318.