苏凤哲教授五脏通便法治疗便秘经验总结

王长志 苏凤哲

【摘  要】便秘是多发病、常见病，是许多疾病常见症状之一。长期便秘严重影响生活质量，工作状态，诱发诸多并发症。便秘不仅导致肠道疾病，而且加重高血压、冠心病、糖尿病、哮喘等疾病病情，对身体造成极大危害。通便可减轻中毒，延缓衰老。苏师依据《内经》“魄门亦为五脏使”，提出“五脏通便法”。魄门启闭依赖肺气宣降，脾气升提、肾气固摄、肝气条达、心神主宰，方不失其常。苏师多年来宗《内经》“魄门亦为五脏使”之要义，对便秘采取“五脏通便”法，取得满意效果，现总结如下。

【关键词】便秘五脏通便

【中图分类号】R249.2      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0282-02

1 心与魄门

《灵枢·邪客》曰：“心者.五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”心主神明，为五脏六腑之大主，控制、协调脏腑功能，魄门启闭亦依赖于心神的主宰。尤以心阳虚衰为重[1]，心神主宰失调，魄门启闭失常，大便失常，甚者数日不解[2]。苏师强调心理调适的重要性，同时切记不要忽视便意，养成良好的排便习惯[3]。

案1.陈某，女，35岁，私企销售人员。2015年5月20日初诊。患者由于工作压力大，常感精神紧张。每当工作紧张，情绪急躁，即大便干硬，无便意。来诊：大便5日未行，无便意，睡眠不安，多梦心烦，面色红润，舌尖偏红、苔薄微黄，脉细数。

本案乃心火偏亢，扰动心神，心神主宰魄门失职。治当调摄心神。鉴于心火偏亢之象，宜采用清心安神、润肠通便法。以朱砂安神丸加减。处方：

夜交藤30g，黄连10g，生地15g，当归15g，酸枣仁20g，柏子仁10g，生白術30g，生甘草8g，朱砂0.5g（温开水冲服）。常法煎服。

二诊：患者服3剂，睡眠佳，神清气爽，未服其他通便药物，解下大便1次。上方黄连改为6g 连服14剂，大便每日一行，质软。嘱其每于紧张失眠时，服用朱砂安神丸，中病即止。随访1年，未发便秘。

按：心为火脏，可移热于小肠，致使小肠吸收、化物功能亢进而引起便秘。朱砂体阳而性阴，寒能清热，以制浮越之火;黄连味苦性寒，清热除烦。二药配合，一镇一清，共具清热除烦、泻火安神之功，为君药。壮火之主，耗气伤津，当归、生地，一以补其耗伤之阴血，一以滋其肾水，使心血足而下承于肾，肾阴足而上交于心，水火相济，共为辅助。夜交藤养血安神;酸枣仁、柏子仁润肠通便;生白术健脾和胃、顾护中焦，增加肠道蠕动;甘草调和诸药。合而成方，一泻偏盛之火，一补不足之阴血，使心火下降，阴血上承，标本兼顾，共奏清心安神、润肠通便之功。

2 肺与魄门

肺主气、司呼吸，主治节。肺与大肠相表里，生理上相互为用，病理上相互影响。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”肺之宣发功能是保证津液、水谷精微布散全身的关键。肺与大肠相表里，经脉上相互络属，肺之宣发是大肠濡润与运化基础。大肠传导赖于肺气肃降。一方面，肺气肃降，通调气机，下助大肠传导糟粕。唐容川《医经精义·脏腑之官》所云：“大肠之所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。”肺气肃降，通调津液到大肠，使大肠润而不燥，以利传导糟粕。肺气肃降，魄门开合有度[4]。

案2.王某，男，67岁，退休工人。2016年9月16日就诊。

患者便秘十年，每次大便必用开塞露，且用量越来越大。症见：大便干结，6～8日一行，临厕困难，努挣方出，便后乏力，面色淡白，气短懒言，舌淡、苔薄，脉细弱。辨证属心肺气虚，肺宣发肃降功能失常，不能敷布津液，导致便秘。治以补气润肠为治疗原则。自拟益气行舟汤。

处方：

党参25g，玄参30g，当归20g，火麻仁15g，桑葚15g，炙升麻10g，杏仁10g，桔梗10g，黄芪30g，山药30g，生白术25g。7剂。水煎服，每日1剂。

二诊：大便已不干硬，排便仍困难，2～3日一行，便后乏力，气短懒言。前方加党参10g，生白术改为炒白术20g。14剂。

三诊：大便正常，稍有气短，嘱长期服用黄芪口服液调理。随诊1年未发便秘。

按：肺为华盖，主宣发肃降，将脾胃转输津液和水谷精微布散于周身，濡润五脏六腑。若肺宣发和肃降功能失常，则不能正常输布津液，大肠失濡润，无水行舟，致便秘。唐容川《血证论·便闭》指出“肺气不降则便结”。本方以杏仁、桔梗为君药。杏仁性苦归肺、大肠经，质润滑肠，具有润肠通便之功，故常用于各种肠燥便秘之证。桔梗苦、辛、平，归肺经，可宣通肺气而通二便，叶天士《临证指南医案》采用“但开降上焦肺气”，使“上焦开泄，下窍自通”，治疗便秘。杏仁与桔梗配伍，一升一降，使肺宣发和肃降功能正常，津液得以敷布。另外，党参、黄芪补气以增加肠道推动力，升麻协同党参、黄芪升举清阳为使，陈莲舫《陈莲舫医案》说：“上焦肺失宣化，下焦肠液就枯。”玄参、桑葚、当归增液养血，水舟自行，生白术、山药健脾和胃、顾护中焦，增加肠道蠕动。全方合用，药证相符，共奏奇功。

3 脾与魄门

脾胃居于中焦，为气机升降枢纽，魄门的启闭有赖于脾胃升降协调[5]。脾胃为气血生化之源。脾主升，胃主降，脾胃互为表里。脾喜阳，胃喜阴，脾气健运，气旺血生，肠道濡润;清者升，浊者降，大便正常。若平素脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚则运化不足，无力推便下行;阴血不足，肠道无以滋润，致大便艰涩不畅，甚则秘结不通。《素问·经脉别论》云：“脾气散精”，指脾有运化水谷精微的作用。脾胃与魄门的关系最为直接。魄门的启闭依赖脾气的升提与胃气的通降。晋代王叔和《脉经》“病先发于脾，闭塞不通”，认为脾胃病变不论虚实均可导致便秘。

案3.张某，女，73岁。2017年5月14日就诊。

患者大便困难十年，粪便量少，平均5～10天排便1次，常伴头晕、眼花、失眠、体倦、口干、舌燥，常口服各种泻剂或开塞露塞肛治疗。诊见：形体消瘦，面色苍白，短气乏力，时有呕逆，舌胖嫩、苔薄白，脉细弱。辨证属中气亏虚，津液不足。治当健脾益气，养阴生津。拟补中益气汤加减。

处方：

黄芪50g，党参30g，生白术50g，陈皮12g，升麻8g，当归25g，麦冬25g，桃仁12g，杏仁12g，炙甘草9g。7 剂。水煎服，每日l剂，分早晚2次服。

治疗半月，临床症状缓解，大便通畅，嘱补中益气丸调补，适当运动。

按：补中益气汤出自名医李东垣《脾胃论》，具有健脾益肾，温阳养血，润燥补气之功。方中黄芪补中益气、升阳固表为君;党参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣;陈皮调理气机，麦冬滋阴生津、增水行舟，当归、桃仁养血润燥通便为佐;杏仁宣肺润肠，升麻协同党参、黄芪升举清阳为使。诸药合用，共奏益气养阴、健脾养肺、润肠通便之效。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈;一則养血生津，水足则舟行无阻。

4 肝与魄门

肝主疏泄，调畅气机，调畅情志，气机升降出入，调节魄门启闭。周学海谓：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”，故为“升降发始之根也”。《素问》日：“左右者，阴阳之道路也”，平调阴阳，必重调节一气升降之道路“肝肺”，肝气左升为阳，肺气右降为阴，升降有序则气机周流。肝脏通过调节气机之升降，时刻影响大肠的传导功能[6]。肝木疏达脾土，大肠传导有节，魄门启闭正常。肝之疏泄，能促进大便排泄有度，肝郁不畅，大肠传导失职，则大便秘结，欲便不出。故《医学入门》指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏导大肠，大肠病宜平肝经为主。”苏师临诊时，特别强调对患者不良情绪的调节。

案4.周某，女，32岁，教师。2016年10月10日就诊。大便干硬多年，3～5天一行，经常使用泻药。情绪烦躁，胁肋胀痛，每于经期便秘加重，月经周期延后，经色暗，血块多，经行腹痛，舌质淡红、无苔，脉弦细。此为肝郁气虚，津亏便秘。治以疏肝解郁，补气养阴，润肠通便。拟滋水清肝饮加减。

处方：

白芍30g，醋柴胡6g，生白术30g，丹皮12g，栀子15g，生地30g，山萸肉15g，当归20g，生、熟地黄各20g，山药30g，泽泻15g，茯苓15g，甘草7g。5剂。水煎服，日1剂，早晚2次，温服。

二诊：大便每日一行，排便畅快。原方继服14剂，诸症好转。嘱其逍遥丸调理3月，未再发生便秘。

按：本病属虚实兼杂之证，有明显情绪表现，加之月经异常，主证为肝气郁结。柴胡疏肝解郁，量不宜大，以防劫阴;又有当归、白芍养血柔肝，尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药;白术、山药、茯苓健脾和胃，使运化有权，气血有源;山萸肉补肝益肾;牡丹皮、栀子泻君相之伏火，凉血退蒸;炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐使之品;生、熟地黄滋阴补肾，生血生精;泽泻泻膀胱水邪。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，通中寓补，脏腑兼顾。

5 肾与魄门

肾主气化，司二便，大肠传导赖于肾之气化。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”胃降浊最终经二阴排出，肾开窍于二阴，司二便，故为“胃之关”。肾开窍于二阴，肾藏精而主五液，肾阴不足，则津液亏乏而便燥;肾阳不足，则传导无力而便涩[7]。因此肾之阴阳失调，开合失司，大便异常。

案5.刘某，男，71 岁。2017年12月9日就诊。

患者素有大便干硬十余年，艰涩难出，常用泻药。来诊时见：面色少华，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，腰脊酸冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。患者年老体弱，肾元亏虚、命门火衰，不能温阳化气，鼓动无力，肠腑动气不足而成便秘。治以温肾养血，润肠通便。拟济川煎加味。

处方：

肉苁蓉30g，牛膝15g，当归12g，升麻5g，枳壳6g，党参10g，锁阳10g，核桃仁15g，制附子10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚2次温服。

二诊：大便通畅，但粪质仍干，余症缓解，上方去枳壳、党参、加黄芪30g，继服12 剂。后诸症渐消，嘱服桂附地黄丸调理。

按：凡阳虚体弱，或高年体衰，则阴寒内生，留于肠胃，凝阴固结，阳气不通，津液不行，肠道失传送，引起便秘。济川煎出自《景岳全书》，用以治疗老年肾虚之便秘。本方中肉苁蓉、锁阳、制附子、核桃仁味甘性温，功能温肾益精，润肠通便;当归补血润燥，润肠通便;牛膝补益肝肾，强壮腰膝，性善下行;枳壳下气宽肠而助通便;党参、黄芪健脾益肺;升麻以升清阳，清阳升则阴自降，相反相成，以助通便之效。患者年老病久，津液自亏，故不用泽泻，以防更伤津液。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升。张景岳称此方是“用通于补之剂”。

6 结语

《素问·五脏别论》：“魄门亦为五脏使”，魄门的启闭功能受五脏之气的调节，其启闭正常与否又影响着脏腑气机的升降及脏腑的功能是否正常。故《素问·五脏别论》云：“凡治病，必察其下”，即观察患者大便是否正常，以辨别疾病虚实、气血阴阳盛衰，判断病人预后吉凶。魄门启闭正常与否，不仅反映着脏腑的功能状态，同时还影响脏腑功能的发挥。因此临床治疗中，对于因脏腑病引起的便秘，固然应治脏腑之病，以求其本;但是当因大便失调而直接影响脏腑功能恢复的情况下，则应急先调治其大便，以治其标。《素问·标本病传论》指出“小大不利治其标，小大利治其本”，这些都是“魄门亦为五脏使”理论在治疗方面的体现。

参考文献

[1]   谢轶群.老年性便秘从五脏论治[N].贵阳中医学院学报，2010，32（5）：64-66.

[2]   杨勇，丁曙晴，丁义江.试探“魄门亦为五脏使”与功能性便秘[J].新中医，2012，44（7）：184-185.

[3]   徐慧超，李义成，杜磊超等.李培主任医师从五脏论治便秘的经验[J].实用中西医结合临床，2015，15（1）：67-69.

[4]   郑秀丽，杨宇，唐洪屈等.从肺对大便的调节探讨“肺与大肠相表里”[J].时珍国医国药，2013，24（2）：429-430.

[5]   李福海，苏凤哲，冯玲等.路志正教授运用升降理论临证验案举隅[J].环球中医药，2011，4（6）：465-466.

[6]   张晓，牛学思.从调畅气机论治功能性便秘.中国中医药现代远程教育，2018，16（276）：63-64.

[7]   黄鹏，刘长玉.肾为胃之关：老年性便秘临床治验.吉林中医药，2012，32（10）：984-985.