腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效观察

摘要：目的 探讨腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效。方法 选取2012年7月～2017年6月我院收治的112例胆囊结石合并肝外胆管结石患者，按手术方式不同分为开腹组（56例）和微创组（56），开腹组采取常规开腹手术，微创组采取腹腔镜联合胆道镜手术治疗，并比较不同组患者手术指标、并发症发生率和1年复发率。结果 微创组患者术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间均明显低于开腹组（P<0.05），但两者手术时间比较差异不显著（P>0.05）；微创组患者术后并发症发生率（3.57%vs.14.29 %）明显低于开腹组（P<0.05）；随访1年，微创组患者结石复发率（1.79%vs.10.71 %）显著低于开腹组（P<0.05）。结论 腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效较好，不仅能减少术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间，同时还能降低术后并发症和复发率。

关键词：腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；肝外胆管结石；临床疗效

随着大众生活水平不断提高以及社会的不断发展，胆囊结石已成为临床上一种常见的肝胆疾病，多见于成年人群，常常为胆固醇性结石。文献报道，胆囊结石诱发因素较多，如高脂饮食、肥胖、妊娠、糖尿病、高脂血症[1]。相关研究证实，约有10%的胆囊结石患者多合并肝外胆管结石，而该病多与心理压力、过度劳累和饮食习惯等密切相关。胆囊结石合并肝外胆管结石时常有恶心呕吐、腹痛、黄疸和高热等症状，严重者出现休克，一旦患病需及时采取积极处理，否则较易引发胆囊穿孔，严重威胁患者生命安全[2]。早期临床采用常规开腹胆囊切除、胆道切开取石以及T管引流术治疗，治疗效果确切，但该手术术式创伤较大、术中出血量多且术后恢复慢，尤其是高危患者耐受性较差，住院时间延长，少数患者还会出现T管相关并发症。随着微创技术的迅猛发展，腹腔镜与胆道镜被广泛用于临床，不仅能确保微创，还能减少并发症，促进患者早日康复。本研究将腹腔镜与胆道镜联合用于胆囊结石合并肝外胆管结石的临床治疗，获得较好的疗效，现总结如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012年7月～2017年6月我院收治的112例胆囊结石合并肝外胆管结石患者，按手术方式不同分为开腹组（56例）和微创组（56）。微创组中男性34例、女性22例，年龄范围为（30～69）岁，平均年龄为（49.2±3.3）岁，结石直径为（0.5～1.8）cm，平均直径为（1.3±0.2）cm，单发结石30例、多发结石26例；常规组中男性28例、女性28例，年龄范围为（29～68）岁，平均年龄为（49.0±3.5）岁，结石直径为（0.7～1.9）cm，平均直径为（1.1±0.4）cm，单发结石27例、多发结石29例。不同组患者一般资料间比较差异不显著（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：所有患者均经术前超声、CT和或者胆道核磁水成像诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石，患者及其家属对本研究均知晓且签署知情同意书。排除标准：急性胆囊结石发作，伴有循环、呼吸、血液、免疫、泌尿和神经等系统性功能异常，或者同时合并精神和意识障碍等症状体征。

1.3 方法

开腹组采取常规开腹手术，具体内容如下：首先实施胆囊切除术，随后纵行切开胆总管前壁，利用取石钳将肝外胆管结石取出，并用一次性导尿管生理盐水冲洗胆道，术中经胆管造影确认未有结石残留后，置入T管引流。微创组采取腹腔镜联合胆道镜手术治疗，具体内容如下：建立气腹，气腹压力约为12-14mmHg，采用四孔法穿刺，将腹腔鏡置入腹腔，在腹腔镜直视下对胆囊三角进行解剖，充分游离胆囊管、胆囊动脉，并使用可吸收生物夹分别进行钳夹胆囊管、胆囊动脉并切断，电钩距肝脏约5mm从胆囊浆膜下完整剥除，暴露胆总管前壁，在该处用5mm注射器针头予以穿刺，若有胆汁流出则明确为胆总管，将胆总管纵行切开，从切开处置入胆道镜，对肝内外胆管进行探查，若胆管结石直径低于10mm则在胆道镜下利用网篮取出，若胆管结石直径在10mm及其以上则先予以取石钳取石或钬激光碎石随后通过网篮取出，或者用一次性导尿管生理盐水冲洗出细小结石，胆道镜下再次确认胆结石是否清除干净，随后置入T管引流，将胆总管切口间断缝合。两组均在手术后（4～8）周经超声检查、血生化化验及T管造影检查，再次明确胆总管畅通且无结石残留后拔除T管。

1.4 观察指标

比较不同组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间。比较不同组患者术后并发症发生率，并发症主要包括腹部感染、胆道出血、反流性食管炎和急性胰腺炎。对患者进行为期1年随访，比较不同组患者结石复发率。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS19.0进行处理，组间比较使用t和χ2处理，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术指标比较

微创组患者术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间均明显低于开腹组（P<0.05），但两者手术时间比较差异不显著（P>0.05），详见表1。

2.2 患者术后并发症发生率比较

微创组患者术后并发症发生率（3.57%vs.14.29 %）明显低于开腹组（P<0.05），详见表2。

2.3 患者结石复发率比较

随访1年，微创组结石复发率为1.79%（1/56），开腹组结石复发率为10.71%（6/56），微创组患者结石复发率显著低于开腹组（χ2=4.846，P=0.028）。

3 讨论

胆囊结石合并肝外胆管结石是中老年人群常见的一种结石疾病，临床症状主要为腹痛频繁发作伴黄疸等，一旦出现淤胆性肝硬化、重症胆源性胰腺炎和肝衰竭等并发症，将对患者生活质量和生命健康带来严重影响[3]。手术依然是治疗该病的主要方式，尤其是病情复杂且合并其它基础疾病者疗效较好，常规开腹以及微创手术是常用的手术方式。虽然常规开腹手术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的疗效较佳，但创伤大、并发症多。大量研究证实，腹腔镜以及胆道镜的联合运用不仅保障了患者对美观的需求，同时减轻了手术带来的损伤[4]。与常规手术相比，腹腔镜联合胆道镜手术具有诸多优势：①手术后创伤轻，术后恢复快，能早日下床，极大减少了手术病程；②通过镜头能快速清除结石，减少遗漏；③T管留置后，若有结石残留仍可通过胆道镜清除，避免再次手术；④通过胆道镜能减少胆道系统受损，不会对胆道内环境带来较大影响，且复发率较低。本研究对常规开腹与腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并肝外胆管结石中的疗效进行比较，结果显示，微创组患者术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间均明显低于开腹组（P<0.05），但两者手术时间比较差异不显著（P>0.05），其可能原因为术者微创技术操作不是特别熟练有关，但微创操作能充分显露手术视野，手术创伤更小，术中出血量更少，术后恢复更快；微创组患者术后并发症发生率明显低于开腹组（P<0.05），其可能原因为微创技术能确保胆道系统完整，减少胆道内环境和邻近器管生理功能的损伤，进而减少并发症发生；随访1年，微创组患者结石复发率显著低于开腹组（P<0.05），该结果进一步证实了腹腔镜联合胆道镜对胆囊结石合并肝外胆管结石的效果明显优于开腹手术。以上结果与严骏等[5]结果相类似。

综上所述，腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效较好，不仅能减少术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间，同时还能降低术后并发症和复发率，值得临床广泛应用与推广。

参考文献：

[1] 邓冲. 腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效[J]. 中国现代普通外科进展. 2018，21（9）：711-713.

[2] 陈新凯，胡聪，梁晖. 腹腔镜胆道镜下保胆取石术治疗胆囊结石54例[J]. 中国临床研究. 2018，31（9）：1190-1193.

[3] 王存生，周树理，张晋岗，等. 胆囊结石合并肝硬化患者80例行腹腔镜胆囊切除术的治疗回顾[J]. 山西医药杂志. 2018，47（21）：2591-2592.

[4] 李恩忠，谢福生，张倩，等. 腹腔镜手术对胆囊结石合并胆总管结石患者的临床作用[J]. 河北医学. 2018，24（8）：1362-1365.

[5] 严骏. 腹腔镜与胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效观察[J]. 安徽医药. 2017，21（12）：2194-2196.

作者简介：乔彦军，男，1975-10 本科 山西省临汾市 汉 主治医师 研究方向：胆肠 所在科室： 工作单位：山西省临汾市第二人民医院