社区医院开展心脏康复新模式的构想

王艳盼

【摘  要】我国心血管病的患病率及病死率仍 处于上升阶段。最新发布的《中国心血管病报告 2016》指出，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的 首位，高于肿瘤和其他疾病^[1]。然而，美国、德国、 日本等发达国家的心血管病风险却在逐年下降^[2] ，主要 原因在于心血管病的预防和康复环节尚未引起重视。 心脏康复早已提出，且近几年的影响力得到不断提升，但是普及范围仍很局限，目前多集中于二三级大医院，社区医院开展心脏康复却寥寥无几。心脏康复的疗效已被证实，为提高全民心脏康复的认识及更好的做到防治康的统一，社区开展心脏康复是势在必行的。

【关键词】心血管疾病、心脏康复、社区、二级预防 慢病管理

【中图分类号】R198      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）07-0282-02

【Abstract】The morbidity and mortality of cardiovascular diseases in China are still on the rise. The latest China Cardiovascular Disease Report 2016 points out that cardiovascular disease death accounts for the first cause of death in urban and rural residents， higher than cancer and other diseases. However， the risk of cardiovascular disease in developed countries such as the United States， Germany and Japan is declining year by year. The main reason is that the prevention and rehabilitation of cardiovascular disease has not been paid attention to. Heart rehabilitation has been put forward for a long time， and its influence has been continuously improved in recent years. However， its popularity is still limited. At present， it is mostly concentrated in the second and third class hospitals， but few community hospitals carry out heart rehabilitation. The curative effect of cardiac rehabilitation has been confirmed. It is imperative for the community to carry out cardiac rehabilitation in order to improve the understanding of cardiac rehabilitation and better achieve the unity of prevention and treatment.

【Key words】Cardiovascular disease， cardiac rehabilitation， community， secondary prevention

心脏早期康复已被实践证实可以提高心血管病患者的运动耐受能力; 提高患者生活质量;降低心血管病的病死率和疾病 的总死亡率 。然而“心脏康复”这个词，对于我国许多心血管病患者及其家属还很陌生。在临床诊疗实践中，患者和 醫务人员多重视“放支架”“做搭桥”，即介入手术， 而很少关注疾病的预防和病后的康复。患者出院后 经常是无人管理，导致部分患者反复住院、反复进 行介入手术。增加了患者的心理负担，同时也增加了家庭经济负担，同时也是对医疗资源的浪费。

心脏康复的目的：1调整身体和精神的不适应，使之早 日康复出院;2预防疾病再复发;3提高生活质量。 临床上已 诊断冠心病的患者发生心肌梗死的危险性是无冠心病患者 的 5～7 倍，冠心病二级预防的目标也主要集中在预防高危患 者的心脏事件复发和心脏死亡。 因此，心脏康复与心血管疾 病二级预防有着共同的目标。 2007 年 AACVPR/ACC/ AHA 共同制定了《心脏康复和二级预防指南》，在该指南中 提出将心脏康复与心血管疾病二级预防整合，不再区分心脏 康复与二级预防，而是把二者整合作为一个整体来制定操作 指南。

目前国家已经充分认识到了这一 点。做好心血管病的防控工作，逐步实现由“防治 康隔阂”转变为“防治康融合”，这是重要的民生 问题，也必然是卫生部门的主要工作内容 。目前心脏康复得到了越来越多医院和医师的支持，我国的心脏康复中心已经突破了 500 家，2017 年底被中国康复医学会认证的具有示范作用的心脏 康复培训基地已有 44 家[3]然而，这其中社区心脏康复是寥寥无几。二三级医院因床位紧张及住院时间短，主要处理危急症及疑难病症患者，但早期进行冠心病及早期康复是必要的，且我国已由多家医院开展早期心脏康复，同时还应做好心脏康复的早期宣教工作，这样就为患者后期的康复奠定基础。同时上级医院还要做好对社区医务工作者心脏康复方面的培养，使社区工作者能够接的住由上级医院下转的患者，同时做到数据的共享、病例的共同探讨及治疗方案调整等。必要时上级医院可定期派送相关专家到社区坐诊，并对社区医务工作者进行新知识及技能的宣教培训及科研方向的指导。并对特殊疑难病例进行及时的上转至上级医院进一步诊疗。

目前我国已开始走防治康的模式，社区医生不仅要对心血管危险因素的人群进行宣教及行为干预，同时还要对已患病者进行综合管理以及心脏康复的开展，我国社区心脏康复几乎还是一片空白 我国在心脏病 治疗方面，三级医院的治疗水平大多已与国际接轨，但对心 脏康复的关注极其欠缺。 我国冠心病的康复工作从上世纪八 十年代开始。 1991 年始北京大学第三医院心内科与康复科 合作在国内较早开展心脏病患者的康复训练。

在社区层面将心脏康复和二级预防 进行整合，同时社区与上级医院进行医联体的联系，应用心脏康复模式开展多方位心血管疾病二级预 防，是实施心血管疾病社区防治的理想模式。 使心血管病患者可有上转方便快捷，下转有接收单位，同时使社区工作者的知识体系及技能均能得到上级医院的不断培养及指导，使诊疗水平不断提高，更好的为患者提供更优质的服务，努力将心血管病的急性发病率及住院率住院次数降低，同时给予患者全民的二级预防知道，减少心血管疾病的再发，减少医疗费用，同时节约医疗资源。陈秀丽[4]等在对心脏康复与心血管疾病二级预防整合 的文章中提到应用心脏康复模式开展多方 位心血管疾病二级预防，是实施心血管疾病社区防治的理想模式。 社区 / 家庭是心脏康 复主战场，需要三级医院和社区的医师更好地配合， 共同来管理心脏康复患者; 郭航远 在中国全科医学杂志《我国心脏康复的困境与对策》中提到。

我们要进行的心脏康复新模式模式即一方面与上级医院形成心脏康复的医联体，同时与下级村医和家属结盟，同时还应用互联网和电子产品的相互作用，对患者进行远程的监测及指导，也与上级医院及下级村医进行更好的沟通及联络，形成一个以患者为中心的网络系统，并由患者签约的家庭医生为 主导，对患者进行全方位的管理，不仅对其做好预防和治疗，同时还要做好康复，并将中医相关治疗加入到康复处方，如太极拳、八段锦、气功等，真正达到防治康一体化管理。同时做好慢病患者的管理，不仅在药物、宣教、饮食习惯上，还要重点进行康复运动的指导工作，通过心肺运动试验结果，对患者制定个性化的运动处方，让患者进行安全、有效的康复运动，最大程度上减少并发症的出现，减少患者的在住院率及远期死亡率，提高患者的生活质量，尽可能减少患者服用药物的种类及剂量。对患者进行上有上级医院的帮扶指导，下有村医及家属的监督，更大程度的提高患者的依從性，使其得到更好的综合管理。从而降低患病率及疾病的再发率。这样不仅可以增加患者的生活质量，还会减少家庭负担，同时可以节省医疗资源，提高全民健康素质。我们不仅要做好健康的守门人，同时也要做好上级医下转病人的接收单位，减少上级医院住院难问题，真正贯彻防治康的战略方针。

参考文献

[1]《中国心血管病报告 2016》发布[J].实用心电学杂志， 2017，25（4）：54.

[2]李海霞，商秀洋，李军，等.国内外心脏康复发展模式及展望[J]. 中国心血管病研究，2016，14（10）：865-867.

[3]裴超 . 医学大会的新发展 第二十八届长城国际心脏病学会议北 京召开[J].中国会展，2017（20）：40-42.

[4]陈秀丽等.心脏康复与心血管疾病二级预防整合[J].中国现代医生.2012-6，50 （18）：123-127.