3种胆囊床止血方法在腹腔镜胆囊切除术中应用效果比较

王博，吴凡，程洁，王丽颖

1.空军第九八六医院全军腹腔镜治疗中心，陕西西安710054；2.西安交通大学口腔医院正畸科，陕西西安710003

前言

近年来，腹腔镜胆囊切除术（LC）作为微创外科的代表，因其创伤小、恢复快、痛苦轻、并发症少、治愈率高、安全性高等优点广泛应用于临床，并已经取代传统开腹胆囊切除术成为治疗胆囊疾病的首选方法［1-2］。LC手术中胆囊床的处理非常重要，如果损伤血管发生意外出血，则可产生严重后果［3-4］，因此术中预防胆囊床出血的处理方式对手术成功与否至关重要。本研究选取2015年1月～2017年10月120 例择期行LC 手术患者，术中运用不同方法处理胆囊床，观察临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年1月～2017年10月解放军第451 医院全军腹腔镜治疗中心收治的择期行腹腔镜下胆囊切除术患者120例，男74例，女46例，年龄29～71岁，平均（53.77±7.25）岁。术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎61 例、胆囊息肉16 例、胆囊结石伴慢性胆囊炎43 例，经病史回顾和实验室检查均已排除血液系统疾病，术前凝血检测、肝肾功指标均无明显异常，无术中大量出血病例，术者均为笔者本人。根据患者术中胆囊床处理方式的不同分为生物纸组、局部电凝组与全电凝组，其中生物纸组40例，男27例，女13例，年龄29～68岁，平均（55.26±9.14）岁，术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎24 例、胆囊息肉5 例、胆囊结石伴慢性胆囊炎11 例；局部电凝组40 例，男26例，女14 例，年龄31～69 岁，平均（54.31±8.53）岁，术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎19 例、胆囊息肉6例、胆囊结石伴慢性胆囊炎15例；全电凝组40例，男21 例，女19 例，年龄31～71 岁，平均（52.12±8.34）岁，术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎18 例、胆囊息肉5例、胆囊结石伴慢性胆囊炎17 例。3 组患者的年龄、性别、疾病类型等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

气管插管成功后，术野常规消毒、铺巾，取手术体位，经脐上缘切口施CO2气腹至14 mmHg，置入Trocar并腹腔镜，依次探查腹腔。经剑突右下及右锁骨中线肋缘下两指处切口，腹腔镜直视下置入相应Trocar，置入相应器械，重点探查胆囊后充分暴露胆囊，辨认肝总管、胆总管、胆囊管位置，距离胆总管0.5 cm 处结扎胆囊管，再结扎胆囊动脉各支，顺行完整切除胆囊。胆囊床创面止血，仔细检查腹腔各部，局部炎症表现明显者小网膜孔放置乳胶引流管，自右侧锁骨中线肋缘下引出，彻底清理腹腔后取出胆囊并缝合创口。其中胆囊床止血根据方法不同分为3组，局部电凝组仅对术野中明显可见活动性出血处予以电凝，生物纸组对胆囊床局部电凝后覆盖大清生物纸，全电凝组对胆囊床予以全覆盖式广泛电凝。

1.3 观察指标

术后2、12、24、48 h 腹腔累积引流量，术前及手术后24、72 h抽取静脉血检测肝功能，监测总胆红素（Tbil）、碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较用SNK法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

3 组患者均顺利完成LC 手术，手术平均时长（29.17±10.21）min，无一例中转开腹，无一例出现术后胆瘘、肠瘘、出血、黄疸等并发症。

2.2 临床指标

生物纸组各时间段累计腹腔引流平均量均少于其它两组，有统计学意义（P＜0.05），全电凝组各时间段累计腹腔引流量与局部电凝组相比无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者不同时间段累计腹腔引流平均量（±s，mL）Tab.1 Cumulative average abdominal drainage amount in 3 groups in different time periods(Mean±SD,mL)

表1 3组患者不同时间段累计腹腔引流平均量（±s，mL）Tab.1 Cumulative average abdominal drainage amount in 3 groups in different time periods(Mean±SD,mL)

*表示与其它两组比较，P＜0.05

组别生物纸组全电凝组局部电凝组n 40 40 40术后2 h 9.1±2.1*13.3±3.3 12.9±2.9术后12 h 18.7±2.5*23.3±2.9 21.7±3.1术后24 h 23.4±2.2*27.3±3.1 26.5±2.5术后48 h 28.2±2.9*33.1±3.4 33.0±3.8

2.2 生化指标

各组组内术后24 h 生化指标较术前显著升高，有统计学差异（P＜0.05）；各组间术后24 h生化指标相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；3组生化指标至术后72 h 回落至术前水平，与术前相比较无统计学差异（P＞0.05），与术后24 h 相比较有统计学差异（P＜0.05）。具体见表2。

3 讨论

局部创面的止血是外科手术中常见问题，也是与手术安全息息相关的重要因素之一［5-6］。电凝止血是现代腔镜技术惯用手段，而对于LC术中胆囊床应运用“地毯式”全覆盖电凝还是“探查式”局部电凝探讨颇多，意见不一。笔者曾将全覆盖电凝常规用于术中胆囊床止血，这一方法可降低术后胆囊床再次出血和渗出的几率，但普遍观念认为随着电凝面积的增大肝损伤也会加重，同时可能损伤胆囊床下浅行的血管和毛细胆管，造成二次出血或胆瘘，影响预后。因此，全覆盖电凝现已很少用于胆囊床常规止血。经改良，笔者现对胆囊床采用部分电凝的方法止血，即手术结束前仔细探查胆囊床，对明显出血点进行电凝，余部不予处理，这一方法可有效降低手术的二次损伤，但这一方法要求术者剥离胆囊时手法足够轻柔和熟练，尽量完整保留胆囊浆膜层，尽量少地切割到肝组织，对于新手而言较难掌控。同时对于急性期炎症胆囊，由于胆囊壁充血、水肿、增厚，与肝组织致密粘连不易判断界限，切除过程中极易损伤肝脏，遇此类情况笔者术中依然常规运用全电凝，尽量使胆囊床“焦痂”化，降低术后再次出血可能。

表2 3组患者术前及术后各时期生化指标（±s）Tab.2 Biochemical indexes in 3 groups of patients before and after surgery(Mean±SD)

表2 3组患者术前及术后各时期生化指标（±s）Tab.2 Biochemical indexes in 3 groups of patients before and after surgery(Mean±SD)

*表示组内分别与术前和术后72 h比较，P＜0.05

组别生物纸组术前术后24 h术后72 h全电凝组术前术后24 h术后72 h局部电凝组术前术后24 h术后72 h总胆红素/μmol·L-1碱性磷酸酶/U·L-1谷草转氨酶/U·L-1谷丙转氨酶/U·L-1 14.2±4.3 20.4±3.8*15.4±3.2 60.3±12.4 101.3±24.4*61.7±14.3 19.1±7.7 55.2±6.4*20.4±8.9 17.3±6.4 57.1±5.4*18.9±5.6 13.8±4.9 22.5±4.4*16.3±3.9 63.3±11.9 105.2±19.9*66.4±15.2 19.5±8.3 66.8±7.1*21.4±6.4 18.0±5.9 59.2±5.5*18.8±6.1 17.7±6.6 57.9±6.1*18.5±6.1 13.1±6.3 21.7±4.7*15.4±5.8 62.4±10.8 100.2±25.6*63.3±13.2 18.9±7.3 54.5±6.8*20.1±5.5

可吸收止血材料是一种用于伤口出血部位、能够快速止血，并且在一定时间内能被人体吸收的生物医用材料［7］。其最大特点在于：应用于人体内局部止血，在实现快速止血的同时，可在体内降解、无需取出，从而避免止血完成后去除敷料时的二次伤害［8］。可吸收生物纸主要成分为透明质酸钠，能够迅速溶解于创面，具有快速吸附能力，促进纤维蛋白单体快速聚合形成纤维蛋白多聚体，形成稳定的纤维蛋白血凝块，起到止血效果，同时可在生物修复中形成纤维网状结构，覆盖炎症浆膜，形成保护层，防止粘连、渗出［9-10］。

本研究结果显示生物纸组各时间段累计腹腔引流平均量均少于其它两组（P＜0.05），全电凝组各时间段累计腹腔引流量与局部电凝组相比无统计学意义（P＞0.05），说明术中运用生物纸处理胆囊床切实能减少术后出血及渗出，而仅运用全电凝或部分电凝处理胆囊床，两者对控制术后渗出没有明显区别。

传统观念认为，电凝处理胆囊床术后会出现一过性肝损伤，其发生机制较多，可能包括［11］：过度电凝对胆囊床局部肝组织造成热损伤；电凝时热量通过传导扩散造成周围肝细胞损伤；气腹压力致肝细胞短暂缺血，高碳酸血症对肝细胞刺激；术中过度牵拉胆囊，使肝外胆管扭曲，胆道内瞬时压力升高，造成一过性肝损伤。本研究中各组组内术后24 h生化指标较术前显著升高（P＜0.05），说明不论何种方法处理胆囊床，术后均会出现一过性肝功能异常。同时，各组间术后24 h 生化指标相比较差异无统计学意义（P＞0.05），3 组生化指标至术后72 h 回落至术前水平，与术前比较无统计学差异（P＞0.05），与术后24 h比较有统计学差异（P＜0.05），说明不论运用何种方法处理胆囊床，一过性肝损伤程度不会更严重，侧面反映出术中应用生物纸不会对人体造成影响。

综上所述，笔者认为LC术中利用生物纸处理胆囊床能够有效预防创面出血及渗出，同时具有较好的生物安全性，值得推广。尽管这些年生物止血材料发展迅速，但在实际应用中仍存在一些问题，如异种来源蛋白制品的生物安全性，促凝反应时间长等［12-16］。下一步研究的重点主要是克服这类材料的缺点，发现性能更加优秀的生物止血材料，改进现有材料。随着生物科技和材料学的不断进步，生物止血材料必将在手术止血领域发挥更大作用。