CCHI分类与ICD-9-CM-3分类对接方法研究*

——邱 朔 沈 笛 杜晓辉 曹秀堂 葛莉莉 高 博 刘丽华

1 研究背景

一直以来，我国医疗机构均使用国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)中的ICD-9临床手术编码系统作为临床医疗服务操作分类和编码、疾病诊断名称及代码、医院运营数据等医疗卫生信息记录的字典。根据这个字典规则编辑、存储的医疗数据，被广泛用于医疗耗材资源管理与配置、医疗成本核算，以及医疗服务定价收费、医疗服务质量与风险控制、医疗保险支付与结算等领域。随着医疗技术的不断发展，我国医疗行业使用的各业务分类出现了种类多样、规则复杂的局面，导致各分类之间不能相互关联、转化，间接造成患者医疗流程不统一，各项医疗信息资料记录不完整，进而不能给医院的医疗技术层、组织实施层及运营管理层提供有效信息支持，影响了医疗决策制定[1]。比如： 以国际诊断代码ICD-10进行临床医疗诊断编码分类，以ICD-9-CM-3(ICD-9第三卷)为临床手术及操作编码分类，以原卫生部及原物价部门颁布的医疗价格规范进行医疗收费。同时，ICD-9-CM-3在实际使用过程中，不能对每一条医疗操作项目进行技术难度、风险程度划分，也没有给出参与该操作时的标准人力投入及耗时，更不能了解项目规定的标准操作流程及路径等，显现出了其支撑医疗改革的短板和不足。此外，长期以来，各地对规范进行了不断拆分，形成的医疗价表纷乱冗杂，各表之间既不能相互通用，又不能独立使用，导致形成的医疗信息记录多样且混乱，且各地之间、军地之间版本不同，导致异地医疗数据不能统计分析等问题[2]。

图1 我国分类编码的演进趋势示意图

图2 CCHI与ICD-9-CM-3项目对接步骤示意图

2012年5月4日，国家发展改革委、原卫生部、国家中医药管理局联合下发《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》，正式对外发布《中国医疗服务操作项目分类与编码》(Chinese Classification of Health Inventions，CCHI)。CCHI发布时版本内容共计11 392条项目，其中9 360条可用于医疗服务收费，同时组成《全国医疗服务价格项目规范(2012 版)》(以下简称新《价格规范》)。该分类与价格项目规范同宗同源，设计创新严谨，涵盖医疗内容丰富，达到了“一表两用”的目的[3]。

DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组)是世界公认的较为先进的支付方式和患者分类方案。RBRVS(Resource Based Relative Value Scale，以资源为基础的相对价值比率)是美国医改的成功经验。CCHI将上述两者有机结合，并且按照我国国情进行了本土化编制。未来，在CCHI不断完善的基础上，组建我国DRGs分类及编码，将打破现下分类及编码混乱的局面。我国分类编码的演进趋势如图1所示。

但是，长期以来我国医疗机构使用编码较为多样，尤其是以ICD-9编码为主的医疗操作编码，如果直接更换使用CCHI编码，以前的医疗资料和相关有价值的信息记录将失去利用价值。基于此，本研究在医疗临床专家的支持下，对CCHI分类和编码进行了分析，应用外科学及手术学的操作流程进行分类组合，探索了CCHI和ICD-9-CM-3的对接方法，并利用信息化手段进行模拟[4]。现介绍如下。

2 对接过程

2.1 对接设计

在研究对接过程中发现一个问题：到底是以方法A(以ICD-9-CM-3来对照解释CCHI)，还是以方法B(使用CCHI来对照解释ICD-9-CM-3)？本研究最终考虑使用以上两种对接方法相结合的方法。究其原因：(1)医院现行使用ICD-9-CM-3(出现在病历首页上)，条目比CCHI条目多，应将ICD-9-CM-3的条目全部对接完成才能完成下一步转换套用，如果仅以方法B对接会造成现行手术术种涵盖不全。(2)在人工细致对接时，ICD-9-CM-3名称及内涵较为具体，术种较为单一，而部分CCHI的名称及内涵较为宽泛，很多手术操作内涵涉及多个术种，故选用方法A进行人工细致对接。虽然后期设计了对接软件，但比较发现，自动化对接对准率不如人工细致对接，仍需进行升级。(3)在研究过程中出现“完全一致”“同一手术”时使用方法B，当出现手术操作涵盖多个术种或操作“一含多”时使用方法A。考虑到对接后期的数据应用测算分析验证，先选择医院版本的ICD-9-CM-3(2002年军队版本)，其中临床手术(治疗)操作项目2 470余条；再选择CCHI(2012版第3版)数据库，其中临床手术项目5 477项；在对接时若发现无对照时，以国家ICD-9-CM-3(2014年修订版本)为补充。在随后的研究中，我们将使用ICD-9-CM-3最新版本。

2.2 对接方法

先对接两表名称，若名称一致为对接上，若名称不一致需要将ICD-9-CM-3的手术学步骤和方法解释与CCHI项目内涵对照，达到对接目的。见图2。

举例：ICD-9-CM-3项目“颌骨纤维异常增生切除术”，编码为76.2x08。其名称在CCHI中直接搜索不能得到完全一致名字的手术操作，但ICD-9-CM-3项目手术内容为“颌面部异常增生骨组织切除”，经内涵查询，CCHI项目“颌骨骨纤维异常增殖症切除成形术”内涵为“颌面部异常增殖骨样组织切除手术，含异常骨组织部分或完全一致部分切除及骨及邻近似手术软组织成形术。消毒铺巾，设计切口，切开显露骨肿瘤部位，应用动力系统，牙科钻，摆动锯，来复锯或骨凿将肿瘤部分或完全一致部分去除。彻底止血，冲洗，缝合，关闭创口，放置引流，包扎”。这一描述与ICD-9-CM-3项目一致，故认为达到一致对接。

表1CCHI项目与ICD-9-CM-3项目完全一致情况举例

序号项目名称ICD-9-CM-3CCHI项目代码ICD-9-CM-3CCHI1心肺复苏术心肺复苏术99.6001HAR309012颅骨牵引术颅骨牵引术93.4101HVB713013硬脑膜外血肿清除术硬脑膜外血肿清除术1.2406HBB653014原位肝移植术原位肝移植术50.5103HQA903015掌指关节融合术掌指关节融合术81.2701HW471302

表2CCHI项目与ICD-9-CM-3项目同一手术情况举例

序号项目名称及编码ICD-9-CM-3CCHI项目内涵ICD-9-CM-3CCHI1脑室分流管的调整术2.4101分流管调整术HCZ63301脑室腹腔分流管的调整与修正切开硬脑膜,探查分流管脑室端状况,重新调整分流管脑室端及腹腔端位置2颧骨骨折切开复位内固定术76.7201颧骨骨折复位内固定术HHD70306颧骨骨折切开复位后给予固定板固定局部麻醉后,切开,自骨膜下剥离显露颧骨颧弓、复位嵌入的软组织,将骨折复位、钛钉钛板内固定,缝合骨膜及切口,留置引流

表3CCHI项目与ICD-9-CM-3项目近似对照情况举例

序号项目名称及编码ICD-9-CM-3CCHI项目内涵ICD-9-CM-3CCHI1牙槽骨整形术24.5x04牙槽骨修整术HHE83304牙槽骨的切修及塑形手术麻醉,切开牙龈,翻瓣,显露牙骨区,修整修平,伤口处理2肠固定术46.6000肠排列固定术HPH71301肠固定术分外固定术和内固定术,目的都是将排列的肠固定逐层进腹,探查,广泛粘连松解,将小肠顺蠕动方向Z形排列,固定,止血,经腹壁另戳孔置管固定,清点器具、纱布无误,冲洗腹腔,逐层关腹

表4CCHI项目与ICD-9-CM-3项目一含多情况举例

CCHI项目名称项目内涵项目编码ICD-9-CM-3序号项目名称项目编码主动脉左室室间隔成形+主动脉瓣置换术正中切口,切开主动脉,切开瓣环及室间隔,测量修剪人工补片,跨环补片,人工主动脉置换,关胸HEJ481021.1主动脉瓣成形术35.11011.2主动脉瓣切开和其他置换术35.22001.3室间隔缺损组织补片修补术35.6200

3 对接情况

经过人工细致对接，共总结出以下6种对接情况：

(1)CCHI名称与ICD-9-CM-3名称一样(即完全一致)。该种对接关系共有692条，占CCHI项目(5 477条)的12.6%。见表1。在这种情况下，两码实为同一术种，并取同一名称，说明手术术种已取得全国公认。

(2)CCHI与ICD-9-CM-3名称不一致，但内涵一致(即同一手术)。该种对接关系共有1 404条，占CCHI项目的25.6%。见表2。在这种情况下，两码实为同一术种，但名称不同，说明该类手术术种名称未统一。

(3)CCHI与ICD-9-CM-3名称不一致，内涵近似(即近似对照)。该种对接关系共有1 645条，占CCHI项目的30%。见表3。在这种情况下，两码近似为同一术种，不但取名不同，内容也有差别，说明该类手术术种操作路径与内容未统一。

(4)一个CCHI手术包含多个ICD-9-CM-3手术(即一含多)。该种对接关系共有696条，占CCHI项目的12.7%。见表4。

(5)一个CCHI手术项目可以对接多个ICD-9手术项目(即一对多)。该种对接关系共有876条，占CCHI项目的15.9%。见表5。

(6)CCHI手术项目与ICD-9手术项目无对照(即无对照)。该种对接关系共有144条，占CCHI项目的2.6%。见表6。

表5CCHI项目与ICD-9-CM-3项目一对多情况举例

项目名称CCHI项目内涵项目编码ICD-9-CM-3名称编码截指/趾术截断手指或脚趾术。消毒铺巾,气囊止血带止血,切开皮肤,于掌指关节或其远侧切除手指,缝合切口HW279301手指截断术84.0102HW279301趾截断术84.1101

表6CCHI项目与ICD-9-CM-3项目无对照情况举例

序号CCHI项目编码CCHI项目名称CCHI项目内涵1HEA25703义眼治疗制作义眼蜡型,试戴,瞳孔巩膜绘色,技工室制作,试戴,抛光,复诊调改。需5次治疗完成一个疗程。不含制取印模和模型2HGR48101环甲膜穿刺注药颈外消毒,注射器抽取1%地卡因,触诊环甲膜进行穿刺回抽有气体,嘱患者屏气,推入适量药物

4 问题分析

4.1 对准率

为了确保对接后可以使用CCHI核心要素，本研究建立了ICD-9-CM-3与CCHI对接关系库，其最重要的就是对接准确性。对接过程中发现以下两种需要探索的对接情况会产生不准确：(1)以CCHI项目(正向)对接(解释)ICD-9-CM-3项目和以ICD-9-CM-3项目(反向)对接(解释)CCHI项目。这两个对接方向都会产生“一对多”及“一含多”关系，但对接后发现对接关系正反不一致。究其原因：部分CCHI手术操作名称及项目内涵较为具体，而另一部分则笼统宽泛；部分ICD-9-CM-3手术较为笼统，另一部分又明确具体。这就造成了正向与反向(方法A和方法B)对接对准率不一致，甚至有些对接不可以倒换使用问题。比如：ICD-9-CM-3项目常会有××部位的病损切除，病损其实包含了良/恶性肿瘤、溃疡、脓肿等，而CCHI则会直接命名××部位××瘤切除、根治性××切除、脓肿引流等，从而造成多条CCHI项目对接一个ICD-9-CM-3项目的“多对一”情况。(2)在实际使用中必须将ICD-9-CM-3全部对接完成，也要将CCHI的5 477条项目对接完成，反向及去重后对接关系条目数量仍十分巨大，工作程序复杂，正反向的对准率会有所不同[5]。

4.2 ICD-9-CM-3项目内涵标准控制

CCHI的项目内涵实质是较为简化的手术学操作流程或路径，其中加入了耗材使用及手术要点。但ICD-9-CM-3的项目内容则是项目本身的解释。在本研究引入克氏外科学、黄家驷外科学等手术学操作常规内容之前，这两种项目内容在比对时需要专业专科人员的指导，但这个对接标准对不同专科医生有一定差别。经过外科学专著的标准介入，ICD-9-CM-3的内涵标准范围得以控制。

4.3 CCHI的同类型对接

在对接时发现了如下情况：

(1)单双侧问题。ICD-9-CM-3区分手术操作部位的单双侧，并赋予不同编码。CCHI则未在编码中体现，甚至未进行相关组成要素的变化分型，仅在单位备注里注明“单侧”或“双侧”。从临床手术学角度来看，手术部位单侧与双侧的手术范围及复杂程度远不能按照倍数关系来表达。如，甲状腺单侧切除和双侧切除(非全切除)之间会有是否进行中央峡部离断以及相关血供血管结扎的增加项目。故应该考虑是否增加对接的单双侧系数。

(2)手术范围或大小问题。ICD-9-CM-3区分手术操作范围大小，如小于5cm或大于5cm等。在某些项目上，CCHI分类则没有区别范围大小，而是以一个名称分类全部取代。故应该考虑是否增加范围或大小系数[6]。

4.4 一对多情况下的主次手术系数

在一对多手术下，一条CCHI手术操作可包含多条ICD-9-CM-3手术操作项目，但在其内涵中未标明哪项操作在此项手术中作为重要步骤进行。因此需要联合临床专家分析出一对多情况下的手术主次，以重要性不同制定不同组成系数(总系数为1)。

4.5 对接体系标准的制定

在初步对接结束后，本研究对医院常用ICD-9-CM-3的手术分类进行了不同临床专家的复对，发现在对接结果上有出入[7]。但进行逐条分析后发现，临床对对接项目的内涵判定有自己的标准，所以不能判定对错，需要制定出对接的体系标准，从而使对接项目输出达到一致[8]。

5 结语

本研究仅从编码对接方法上进行探讨，如何利用好CCHI编码还需深入研究，形成规范的指标体系。从研究结果来看，CCHI编码虽然需要进一步完善，比如新的医疗技术和操作、各学科间的横向指标体系、定价规则及体系等，但也可以看到我国医疗卫生编码系统正走向成熟，为下一步基本医疗保险制度改革开启了探索之路[9]。