不同手术方式治疗膀胱阴道瘘

彭家银　黄长青　杨水华　高绍青　黎炤冠

【摘要】 目的：评价不同手术方式治疗膀胱阴道瘘的预后和价值。方法：回顾性分析笔者所在医院泌尿外科2013年1月-2018年12月收治的膀胱阴道瘘患者共计10例，患者年龄31～70岁，瘘口大小0.6～1.4 cm，病程3～12个月。评价不同膀胱阴道瘘瘘口情况对于手术方式的选择和手术预后的差异。结果：5例行腹腔镜经腹腔入路（膀胱外）修补，2例行开放膀胱切开修补，2例行腹腔镜经膀胱入路（腹膜外）修补，1例经阴道入路修补。80%的病例（8例）手术成功，术后未再发生阴道漏液。2例手术效果差，其中1例行腹腔镜经腹腔入路修补，1例开放膀胱切开修补，均改为开放手术经腹腔移植大网膜覆盖，术后效果佳。结论：腹腔镜经腹腔入路手术和开放手术适合应用于复杂性膀胱阴道瘘; 经阴道入路修补适合瘘口位置较低、容易显露的病例;而对于较小瘘口单一的膀胱阴道瘘可选择腹腔镜经膀胱入路修补。

【关键词】 膀胱阴道瘘; 治疗; 不同手术方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）24-00-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the prognosis and value of different surgical methods for the treatment of vesicovaginal fistula.Method：A total of 10 patients with vesicovaginal fistula admitted to our department of urology from January 2013 to December 2018 were retrospectively analyzed.The patients age ranged from 31 to 70 years，the size of the fistula was 0.6 to 1.4 cm，and the course of disease was 3 to 12 months.ALL the patients were to evaluate the prognosis and value of different surgical methods base on vesicovaginal fistulas.Result：5 cases underwent transperitoneal laparoscopic（extra-bladder） repair，2 cases underwent open bladder incision repair，2 cases underwent transvesical laparoscopic（peritoneal） repair，and 1 case underwent transvaginal repair.80% of the cases（8 cases） were successful，and there was no vaginal leakage after operation.Two cases had poor surgical results.One case underwent transperitoneal laparoscopic and the other underwent open bladder incision.All of them were changed to open surgery and covered with omental graft.The postoperative results were good.Conclusion：Open surgery，transperitoneal laparoscopic is suitable for cases with complicated vesicovaginal fistula.Transvaginal is suitable for cases with fistula in low position and easy to be seen.While transvesical laparoscopic is suitable for cases with small，single vaginal fistula.

【Key words】 Vesicovaginal fistula; Therapy; Different surgical methods

First-authors address：Center People Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China

膀胱陰道瘘是发生于膀胱和阴道之间的异常解剖通道。主要表现为尿液不自主地由阴道漏出。长期漏尿可给患者身心造成巨大痛苦，严重影响其生活质量。膀胱阴道瘘在发展中国家主要由产程延长所致，在发达国家主要由妇科手术，尤其是子宫切除术引起[1]。文献[2]报道，良性妇科疾病手术中泌尿系统损伤发生率为0.4%～2.5%，其中以膀胱阴道瘘为多见。妇科手术导致的膀胱阴道瘘，最常发生于膀胱三角区与阴道穹窿之间。正确治疗膀胱阴道瘘，是泌尿外科医师面临的重要问题之一。本次研究旨在观察不同手术方式对膀胱阴道瘘治疗的价值及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院泌尿外科2013年1月-2018年12月收治的膀胱阴道瘘患者10例，患者年龄31～70岁，瘘口大小0.6～1.4 cm，病程3～12个月。所有患者均主诉阴道不自主流液。入院后完善肾盂静脉造影、尿道膀胱造影及膀胱镜检查，明确瘘口位置、大小、数量及与输尿管口关系。患者基本资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜经腹腔入路（膀胱外） 术前3 d停留尿管，并用安爾碘洗剂行阴道灌洗。术前双侧输尿管留置5F单J管作为标志及保护输尿管，瘘口留置5F输尿管支架管。患者采用气管插管全麻，取头低脚高位，按下尿路手术建立气腹。术中首先分离网膜与腹壁的粘连，肠管自然向头端下垂，显露良好术野。锐性切开膀胱后壁与阴道之间的腹膜反折及粘连组织。术中无须切开膀胱，向事先瘘口留置的5F输尿管支架管注射美兰协助辨认瘘管位置。切除瘘管瘢痕，分别游离阴道壁及膀胱壁，逐层垂直缝合阴道壁和膀胱壁，大网膜覆盖于膀胱后壁瘘口并固定，置入腹腔引流管，关闭切口[3]。

1.2.2 开放手术膀胱切开 术前准备同1.2.1。患者实施连续硬膜外麻醉。患者取平卧位，耻骨联合上两横指正中切口长约10 cm。纵行打开膀胱暴露瘘口。电钩切开瘘管瘢痕组织并修剪，以创缘面出现良好渗血为标准。仔细分离膀胱后壁、阴道前壁平面，逐层垂直缝合阴道壁和膀胱壁，以无张力缝合瘘口为原则。术后留置膀胱造瘘管，关闭切口。

1.2.3 腹腔镜经膀胱入路（腹膜外） 术前准备同1.2.1，取头低脚高位。经膀胱单通道的建立。取耻骨上缘纵行切口长约3.5 cm，依次切开各层组织到达膀胱并切开。将单孔通道器械的内环置入膀胱，外环在腹壁外，建立气膀胱。单孔通道的2个操作分别置入观察镜及操作钳入膀胱，左髂前上棘内侧1 cm增加一5 cm操作通道入膀胱。电钩切开瘘管瘢痕组织，分别游离阴道前壁及膀胱后壁，逐层垂直缝合。取出自制单孔套管并关闭切口[4]。

1.2.4 阴道入路修补 术前准备同1.2.1。患者实施连续硬膜外麻醉，取过度截石位。用丝线牵拉小阴唇，拉钩牵拉阴道壁，清楚显露瘘口位置。向瘘管置入12F双腔导尿管固定水囊并牵引瘘口。切除瘘口瘢痕组织并游离膀胱后壁和阴道前壁，游离舌形带蒂阴道皮瓣。逐层垂直缝合膀胱后壁、膀胱浆肌层和阴道前壁，最后舌形带蒂阴道皮瓣覆盖瘘口。阴道内放置碘仿纱条72 h[5]。

2 结果

5例行腹腔镜经腹腔入路（膀胱外）修补，手术时间（108±23）min，术中出血量（60±25）ml，住院时间（13±3）d;2例行开放膀胱切开修补，手术时间（102±12）min，术中出血量（50±10）ml，住院时间（11±2）d;2例行腹腔镜经膀胱入路（腹膜外）修补，手术时间（82±20）min，术中出血量（25±5）ml，住院时间（10±2）d;1例经阴道入路修补，手术时间60 min，术中出血20 ml，住院时间8 d。80%的病例（8例）手术成功，术后未再发生阴道漏液。2例手术效果差，其中1例行腹腔镜经腹腔入路修补，1例开放膀胱切开修补，均改为开放手术经腹腔移植大网膜覆盖，术后效果佳。10例患者均无损伤输尿管。

3 讨论

膀胱阴道瘘是膀胱和阴道之间的异常解剖通道。目前关于膀胱阴道瘘修补术的手术方式多样，没有统一的金标准。常见的手术方式有：经阴道修补、经腹腔修补、经膀胱切开修补、经阴道-经腹联合修补、腹腔镜修补、电凝微创修补等[6]。经阴道手术已经成为治疗膀胱阴道瘘的主要手术方法[7]。经阴道途径只适用于初次修补的位置较低、瘘口较小的单纯性膀胱阴道瘘[8]。受限于瘘口位置和阴道条件，部分复杂性膀胱阴道瘘患者不能行经阴道修补，转而行经腹修补。复杂性膀胱阴道瘘满足以下一项或多项条件：（1）涉及尿道括约肌的瘘;（2）合并输尿管损伤或瘘口引起上尿路积水严重，需要行输尿管再植者;（3）涉及直肠等周围器官;（4）因癌症、结核、放疗等引起的瘘;（5）瘘口巨大者;（6）曾有修补失败经历者。经腹手术常用有腹腔镜手术和开放手术两种。Ghosh等[9]指出，腹腔镜下修补和开放手术修补效果相近，但在瘘口条件相近的条件下，腹腔镜下修补术具有更少的出血量、较短的住院时间短和镇痛需求更小。

腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术同样具有不错的手术效果。这种手术大大简化了以往的经腹腔的手术，而且与经阴道途径的手术相比，可以直视下看到输尿管口和瘘口的关系，避免了损伤输尿管的可能。2006年国外Wong等[10]、2010年国内刘士军等[11]率先对该术式进行了观察。黄海等[4]进一步对该术式进行探讨并总结，认为直接通过建立的气腹进入膀胱内，不需要打开腹腔，避免游离粘连的腹腔脏器，在膀胱内切除瘘口瘢痕并缝合，相比其他术式具有一定的优势。但是其局限性在于不适用于复杂性膀胱阴道瘘。

本研究根据不同的瘘口位置和阴道条件选择不同的手术方式和手术入路，取得良好的效果。80%的病例（8例）手术成功，术后未再发生阴道漏液。2例失败的病例中，利用大网膜移位修补膀胱阴道瘘，取得良好的效果，可能的原因是大网膜面积大，血供丰富，对炎性渗出吸收能力强;大网膜脂肪组织纤维化后，可紧贴瘘口壁，其含有的生长因子又能刺激创面生长，促进瘘口愈合[12]。但本研究病例数量有限，且为回顾性研究，要得到更加有说服力的结论，需要今后积累病例和进行前瞻性研究。

综上所述，开放手术、腹腔镜经腹腔入路手术适合复杂性膀胱阴道瘘;经阴道入路修补适合瘘口位置较低、容易显露的病例;而对于较小瘘口单一的膀胱阴道瘘可选择腹腔镜经膀胱入路修补。

参考文献

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（收稿日期：2019-03-28） （本文编辑：张亮亮）