双切口下显微切除+椎板还纳切除2处神经鞘瘤1例并文献复习

崔明超　吴楠　武汉　钟贻翰　冯浩

【摘要】 目的：探讨椎管内神经鞘瘤的临床表现及其相关手术方式的选择。方法：就笔者所在医院收治的1例椎管内2处神经鞘瘤患者的临床资料及手术方式，并结合国内外文献分析。结果：行显微切除+椎板还纳术式切除椎管内2处神经鞘瘤，术后患者恢复良好。结论：显微切除+椎板还纳术式可适用于椎管内肿瘤的切除，术中及术后并发症少，有效保持了脊柱的稳定性和完整性。

【关键词】 神经鞘瘤; 椎板还纳; 显微切除

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.079 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）24-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations of intravertebral schwannoma and the selection of surgical methods.Method：The clinical data and surgical methods of 1 patient with 2 intravertebral schwannomas in our hospital were analyzed.Result：Microsurgical resection and laminectomy were performed to remove 2 schwannomas in the spinal canal.The patient recovered well after operation.Conclusion：Microsurgical resection plus laminectomy can be used for the resection of tumors in the spinal canal，with less intraoperative and postoperative complications，effectively maintain the stability and integrity of the spine.

【Key words】 Schwannoma; Laminectomy; Microsurgery resection

First-authors address：China-Japan Unoin Hospital of Jilin University，Changchun 130000，China

神經鞘瘤（schwannoma）起源于神经鞘膜雪旺细胞，亦称神经膜瘤，约占椎管内肿瘤的25%[1]，椎管内多发者少见，多为良性[2]。该肿瘤好发部位通常为腰椎管、胸椎管，通常位于髓外硬膜下。临床表现通常以根性压迫症状为主，即相应神经支配区域的疼痛、感觉障碍及运动障碍等，另外神经鞘瘤所侵袭的神经功能可逐渐由邻近神经代偿[3]，因此临床进展较缓慢。本案例分析患者临床资料，并结合相关文献，探讨神经鞘瘤的临床特点及手术方式的选择。

1 病例介绍

60岁男性患者，以“腰骶部疼痛不适10年余”于2017年10月入院。查体：约腰1椎体、腰5椎体棘突及腰骶部附近按压痛阳性，扣压痛阳性，双下肢浅感觉无异常，右侧髂腰肌、股四头肌肌力Ⅲ级，胫骨前肌、踇长伸肌、腓肠肌肌力Ⅳ级，左侧髂腰肌、股四头肌肌力Ⅳ级，余肌力正常，直腿抬高试验右侧阳性（50°），左侧阴性。入院后腰椎X线及CT示（图1）腰椎曲度正常，未发现椎管肿物，腰椎MR平扫+增强（图2、图3）提示T12～L1及L4椎体水平椎管内可见类圆形、椭圆形等T1短T2信号影，大小分别为1.2 cm×1.6 cm、2.5 cm×1.2 cm，信号尚均匀，增强扫描明显强化，相应层面脊髓明显受压，考虑神经鞘瘤可能性大。

排除手术禁忌后，在全麻下沿T12～L1做后正中纵切口长约6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分显露T12棘突及椎板，以超声骨刀在T12双侧关节突内侧切断椎板，完整取下棘突及两侧部分椎板，显露硬膜囊，尖刀纵行切开硬膜囊及软脊膜，可见肿物类圆形，边界清楚，与部分神经纤维关系密切，在显微镜下仔细分离肿物（图4），完整取出，大小约1.5 cm×1.4 cm×1.0 cm，质软，包膜完整。探查软脊膜内无明显肿物残存，缝合硬膜切口，将棘突椎板骨块解剖复位，以小4孔钢板在两侧椎板的切开骨面处拧螺钉固定，每侧两块，探查见椎板还纳确实，钢板固定牢固，无明显脑脊液漏出，冲洗切口。再沿L4做后正中纵切口长约8 cm，同上述手术方法显露L4棘突及椎板，用超声骨刀完整取下L4棘突及两侧部分椎板，显露及切开硬膜囊，显微镜下分离并完整取出肿物，大小约2.7 cm×1.3 cm×1.0 cm，同样方法固定棘突椎板（图5），无菌盐水冲洗切口，内置负压引流管，逐层缝合切口，无菌帖包扎。

取下的肿瘤组织（图6）送检病理。病理结果：T12水平处神经鞘瘤伴出血，L4水平处神经鞘瘤，免疫组化：EMA（-），S-100（+），CD34（血管+），PR（-），Ki67（<1%+），综上，该患者符合神经鞘瘤的诊断。术后予以激素、营养神经药物对症治疗，术后第3天患者腰骶部疼痛明显减轻，右下肢肌力恢复约Ⅳ级，左下肢肌力V级，术后第6天拔除引流管，术后1周佩戴腰围护具适当下地活动，术后8天出院，术后1年随访患者无神经受损症状，生活满意，复查腰椎X线（图7），内固定物位置良好，椎体序列正常，未见脊柱后凸畸形，腰椎MRI示椎管内未见肿瘤复发。

2 讨论

神经鞘瘤在X线上显影较差，CT平扫对椎管内肿瘤组织分辨率低，确诊较困难，现MRI为目前较为公认的最佳检查方法，在T1像呈现略低于或等于脊髓的信号，T2像呈现高或混杂信号，边界较清楚，有完整包膜，增强扫描多呈现均匀或不均匀强化。神经鞘瘤一旦确诊，建议手术切除治疗。

目前，对于椎管内肿瘤的切除包括神经鞘瘤主要采用后路手术[4]，普遍认为后路全椎板切除术容易造成脊椎不稳或畸形[5]，尤其在颈椎、腰椎节段[6]。内固定植骨融合术[7]解决脊柱不稳可能会破坏脊柱的前屈、后伸等功能，且增加了手术费用及时间。而半椎板切除操作空间有限，可能增加硬脑膜撕裂、神经根损伤或肿瘤不完全切除的风险[8]，半椎板切除术适应证较局限，更适用于椎管背外侧的肿瘤。基于上述原因，国内外诸多学者逐渐开始探索新的手术方式，显微切除+椎板还纳术式在临床工作中逐渐开展起来。本文案例中椎管内2处肿瘤，且相隔较远，综合考虑后采纳此术式。

椎板还纳手术方式具有大的操作空间、视野清楚等特色，还通过保留棘突—椎板复合体使脊柱后方动力系统得到维定，为椎管内容物提供坚固的护盾[9]，避免了术后瘢痕形成对脊髓的压迫牵拉。另外，椎板还纳给椎旁肌提供重建附着点，降低术后下腰痛的概率[10]。椎板的摘除可采用磨钻、铣刀、超声骨刀等，有文献报道用磨钻及骨凿进行椎板切除存在控制方向不便及断面不整齐、骨碎屑多等缺点[11]。本文案例中运用超声骨刀截取椎板，它短时间内触碰软组织不会造成伤害，刀头摆动幅度较小，不会出现軟组织缠绕，这些都能够避免误伤硬膜和脊髓;同时骨刀产生的水汽流使切骨线清晰、干净[12]，手术野清晰，术者感受良好。此外刀头很薄，骨量丢失非常少，而骨量丢失的多少与椎板回植后骨愈合的情况负相关。近几年诸多临床工作者运用此术式来切除椎管内肿瘤[13-14]。德国的Schaller等[15]应用超声骨刀行椎板切除还纳治疗腰椎椎管内脂肪瘤，术后获得良好的手术效果。Menku等[16]对45例患者实行了椎板还纳椎管成形术切除椎管内肿瘤，未出现硬脑膜、神经根等损伤，术后随访提示91%的椎板经放射学证实为骨融合。该术式重建了椎管的完整性，保持了脊椎的稳定性，并发症少，术后的远期效果较好。

近年来随着显微外科技术的普及和广泛应用，显微操作已然成为椎管内肿瘤切除的标准[17-18]。肿瘤切除全程在显微镜下进行，术野清晰，肿瘤与神经关系暴露明确，术中及术后并发症少，可在不损伤神经下更完整清晰的剥离瘤体，减少术后复发;还可发现神经干上较小的出血点并利于止血。Bostrom等[19]报道了文献中第一个大系列显微外科手术治疗椎管内脊膜瘤的研究，61例患者均实行显微手术切除脊膜瘤，术后大部分患者神经功能恢复正常状态，3例复发，复发率5%（3/61），与文献比较，效果较好。显微外科技术越来越成熟，是一个不可挡的趋势，因此作为一名脊柱外科医生，有必要学习显微外科技术进一步提升自己。

显微切除+椎板还纳术切除椎管内肿瘤，暴露充分，可最大程度地切除肿瘤，并且符合脊柱的解剖学原理和生物力学原理，在方便切除肿瘤的同时，又保持了脊柱的稳定性和完整性，其适用于所有经后路的椎管内肿瘤的手术，值得临床推广和学习。本文案例双切口下显微切除+椎板还纳切除了2处神经鞘瘤，术后效果良好，还纳椎板达到骨性愈合，临床效果满意。随着医学的发展，椎板还纳技术的优越性将越来越显著，目前尚未发现明显的并发症，可在以后的临床实践工作中大量开展以及进一步完善。

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（收稿日期：2019-03-15） （本文編辑：张亮亮）