探管麦克风测试技术对儿童助听器个性化精准验配的效果评估

李颖 金欣 李靖 周怡 郑之芃 刘海红

国家儿童医学中心（北京）首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室(北京100045）

随着听力筛查、听力诊断与助听技术不断发展，儿童听力损失在出生3个月即可确诊，并于早期接受听力干预，因此越来越多婴幼儿接受助听器验配。科学合理的助听器验配是听障儿童改善听力，习得言语的重要基础，因此如何使低龄儿童实现最佳验配，是听力学家及助听器验配师所研究的重点。而以往研究资料及临床经验显示，儿童测听和选配助听器的过程中，由于儿童的认知能力及配合程度有限，无法准确、主观地表达助听器使用情况及听力需求，使用传统的成人选配方法往往得不到准确结果。这就需要听力师具有丰富的临床经验和正确的方法，才能使儿童助听器选配更加精确。一直以来，探管麦克风测试（Probe Microphone Measurement,PMM）技术是公认评价助听器性能的首选方法，该技术有助于提高助听器配戴者的满意度，因而听力学家普遍提倡将PMM技术纳入到助听器验配的必须步骤中[1,2]。

目前国内助听器验配中心受设备局限或低龄患儿配合度的影响，儿童助听器选配以主观验配方式为主，少有将PMM技术纳入到常规验配方法当中。PMM技术在临床上的应用主要包括以下两方面：（1）对于大龄儿童采用真耳测试（Real Ear Measurement,REM）进行验配，REM是指利用探管麦克风在外耳道近鼓膜处测得实际声压级，将鼓膜处实际声压级与目标增益对比，反复调试并验证助听器实际增益，使其达到最适状态。（2）由于临床上婴幼儿及低龄儿童常难以配合完成较为复杂的REM，因此引入真耳-耦合腔差值(Real-Ear-to-Coupler Difference,RECD)测试。RECD测试需进行2cc耦合腔声压级记录、外耳道声压级记录两个步骤，即用插入式耳机经耳模给声，利用同步放置在外耳道内的探管麦克风记录近鼓膜处的声压频响曲线，再将同样的信号传至2cc耦合腔，记录耦合腔内的声压频响曲线。探管麦克风系统将两次记录到的声压频响曲线相减就得到RECD[3-5]，即真耳和耦合腔间的特定换算函数。通过该函数换算以及在耦合腔中的精准验配，模拟真实外耳道情况，获得与在真耳上几乎相同的验配效果。由于每名儿童具有不同的外耳道形状以及生理差异，导致RECD数值个体间差异大。进行助听器验配时，套用验配软件中的平均公式并不能完全满足助听器参数设置的个体特征，由此获得每名儿童个体RECD，在体现个性化精准验配方面尤为重要[6]。

本文基于PMM技术，旨在探索助听器个性化精准验配对儿童助听下听敏度及言语识别能力的影响作用。从而为儿童助听器验配流程，提供更为科学、精准、简便的优化方法，进一步改善儿童助听器使用成效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为12例已选配助听器的儿童，其中男7人，女5人，47-100月龄，平均72.83±3.96月龄，使用时间0-38个月，平均7.33±3.32月。受试儿童均为双侧对称感音神经性听力损失(其中9例双侧选配助听器，3例单侧选配)，中度听力损失儿童5人，重度听力损失儿童7人（见表1）。

受试者纳入标准如下：（1）双侧外耳道通畅，且无外中耳疾病；（2）可良好配合小儿行为听力测试及言语识别率评估；（3）除听力损失外无其他身心发育障碍。

1.2 测试仪器及评估材料

采用otometrics AURICALTM真耳测试仪对受试儿童进行PMM及助听器编程。分别采用刘莎等人开发的噪声下普通话词汇相邻性测试（multisyllabic Lexical Neighborhood Test,MLNT）系统[7]和郗昕等人开发的中文BKB噪声下语句测试(Bench-Koval-Bamford Speechin NoiseTest,BKB-SIN)系统[8]对受试 儿童言语识别率进行评估。为避免天花板效应，测试当中根据受试儿童年龄和言语能力选择相应开放式言语测试材料。

1.3 测试环境

受试儿童PMM及助听器编程在≤45 dB(A)的房间内进行，助听听阈及言语识别率评估在符合国家标准的隔声室内进行。

1.4 测试方法

（1）测试前准备工作：测试前常规耳镜检查儿童外耳道是否有耵聍栓塞、异物、外耳道炎症等。检查助听器、仪器设备、耳模佩戴及导声管是否正常。

（2）确定测试顺序：测试时由SPSS软件随机产生1、2数列，数字1代表首先进行常规助听器验配，数字2代表首先进行个性化助听器验配，根据受试儿童编号顺序决定数字。

（3）常规助听器验配：将受试儿童纯音听力测试或小儿行为听力测试结果输入验配软件，选择DSL V5处方公式进行首次助听器编程，并在此验配条件下进行声场下助听听阈测试及言语识别率评估。由于助听听阈测试及言语识别率评估均为主观测试，为保证测试结果的一致性，此两项评估均由临床经验丰富的指定测试人员完成。言语测试时采用了单盲的试验方法，助听器验配人员和测试人员间无交集，测试人员不可知受试儿童采用哪种验配方式，在一定程度上避免了测试偏倚。进行声场下助听听阈测试时，如助听器具有降噪程序，应暂时关闭，测试频率为0.25、0.5、1、2和4k Hz。

（4）助听器个性化验配：对受试儿童进行PMM（REM或RECD），根据目标曲线及有助响应差异进行调试并再次验证，直至有助响应曲线贴近目标曲线。在此验配条件下，进行声场下助听听阈测试及言语识别率测试。

1.5 助听听阈目标值计算

根据受试儿童裸耳听力阈值，采用NAL助听听阈计算公式，预估0.25、0.5、1、2和4k Hz处助听听阈值目标值。分别将常规验配助听器所得的助听听阈、经真耳测试个性化验配所得的助听听阈与目标值相比较，计算绝对差值。即△常规0.25k Hz=—常规验配0.25k Hz助听听阈-0.25k Hz处目标值—、△个性化验配0.25k Hz=—个性化验配0.25k Hz助听听阈-0.25k Hz处目标值—，0.5、1、2和4k Hz以此类推。

1.6 统计学分析

利用SPSS软件对受试儿童评估数据进行配对样本t检验，取P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 PMM技术对助听听阈的影响效果

研究对比采用PMM技术进行儿童个性化验配与常规验配两种方式，其助听听阈与NAL公式目标值差异。经统计学分析，在采用PMM技术进行的个性化精准验配条件下，受试儿童助听听阈与NAL目标值差异均小于常规验配，且两种验配方式的助听听阈与NAL目标值差异在0.25 k、0.5 k和2 k Hz处具有统计学差异（见表2）。

2.2 PMM技术对言语识别率的影响效果

研究对比采用PMM技术进行儿童个性化验配与常规验配两种方式，其言语识别率差异。经统计学分析，两种验配方式对于受试儿童安静下、噪声竞争下言语识别率均具有统计学差异（见表3）。结果显示在不同测试条件下，受试儿童采用个性化验配的言语识别率更高。

表1受试儿童基本信息Table 1 Demographic and device characteristics of subjects

3 讨论

由于小儿认知程度的特殊性，听力损失的病因、变化规律的不同特点，小儿助听器验配与成人具有很大差异。因此在选择小儿助听器验配策略上必须采用和成人不同，更为灵活的频率匹配及验配范围[9]。从小儿助听器使用的安全性因素考虑，婴幼儿以及极重度听力损失儿童难以主观表达助听器使用舒适度。为保证助听器效果良好，有时会出现过度放大，这会降低儿童助听器配戴舒适度甚至进一步加剧听力下降，因此在儿童助听器验配过程中使用更为客观稳定的助听效果评估方式尤为重要。一直以来，PMM技术是国外公认助听器验配的首选方法，该方法有助于提高助听器验配精准度和配戴者的满意度，因而听力学家普遍提倡将PMM技术纳入到助听器验配的必须步骤中[3,10]。

3.1 临床助听器效果评估方式

目前临床助听器选配效果的验证大多基于经验模式，或以声场下助听听阈作为判定验配效果的参考指标。针对助听听阈的评估方式，一些研究机构提出当助听听阈达到裸耳听阈一半或1k Hz处助听听阈小于35 dB HL时，即判定助听器验配适宜[11]。临床当中常采用行为测听结合NAL公式助听听阈目标值计算方法来评估配戴者听敏度，目的在于获得患者主观听觉增益，并以此验证助听器选配效果。但此种方法并非完全适用于儿童，首先婴幼儿和低龄儿童难以准确配合完成行为测听，其次由于采用声场扬声器给声测试，需进行听力级(dB HL)和声压级(dB SPL)间的换算，而该换算标准与声场校准均是以适合成人的6cc耦合腔确定的，因此只能粗略获得儿童的助听听阈数值[12]。此外，国内外听力学者针对儿童助听器验配大多推荐DSL公式，因而采用NAL公式进行助听听阈计算或许并不适用于儿童。由此，研究学者提出在儿童助听器验配当中，引入PMM技术完成更为客观稳定的助听效果评估尤为重要[13]。同时也有学者提出PMM技术是客观的验配及评估方式，相比之下，进行助听听阈的行为测听更能主观反映个体从外耳到高级听觉中枢的整个听觉传导通路对声音的聆听能力，因此也建议在儿童助听器评估中应将两者相互结合[13]。

3.2 儿童助听器个性化精准验配的意义

儿童助听器个性化精准验配，即准确获取每名儿童外耳道特性以及助听器实际声输出，由此作为助听器参数精准调试的依据。针对儿童助听器验配，临床当中常采用验配软件中推荐的处方公式或以西方国家儿童为基准的平均RECD完成。由于每名儿童具有不同的外耳道形状、容积和导抗，因此RECD个体差异大[6,14]。研究显示，儿童随年龄增长，外耳道容积增加，声压减小，不同年龄儿童RECD数值呈现逐渐减小现象，且年龄越小，RECD数值个体间差异越大[15-17]。在实际验配过程中，由于低龄儿童难以配合完成复杂测试，因而验配师往往采用验配软件中RECD平均值代替个体RECD数值进行验配。此方法确实可在一定程度优化提高助听器验配，然而有研究提示儿童个体化RECD测量值与RECD平均值具有较大差异，尤其是对于发育落后或伴有其它发育障碍的儿童[18]。也有学者提出，该平均值是以国外儿童为样本测得的，与我国儿童平均值存在种族差异，且个体间差异较大，套用RECD平均值进行验配并不能完全满足助听器参数设置的个体特征[13]。随着助听器技术不断进步，宽频助听器日益得到推崇，为最大限度优化助听器使用者对擦音（∕s∕）的聆听效果，宽频助听器频率带宽范围扩充至9k Hz[19-20]。但目前基于我国儿童的RECD标准值，尚未见明确报道，由此建立适宜我国儿童的宽频RECD标准值并在临床当中推广应用，成为亟待解决的问题。

表2两种验配方式，助听听阈与NAL公式计算目标值差异Table 2 The difference between aid threshold and NAL formula target value,with two methods of fitting

表3两种验配方式，言语识别率差异Table 3 The difference of speech recognition between two methods of fitting

3.3 助听器个性化精准验配与常规验配差异性研究

在日本2010年制定的助听器选配评估指南当中提出[21]，患者言语识别率和可接受噪声级测试是助听器评估当中最为重要的部分，选配助听器的目的即改善言语识别能力并保证噪声下的耐受程度。由此本项研究采用安静∕噪声下言语识别率作为评估助听器使用效果的指标之一。本研究分别采用助听器软件推荐的验配公式和PMM技术完成助听器常规验配和个性化精准验配，并在两种情况下对受试儿童进行助听听阈和言语识别率测试。经统计学分析，采用个性化精准验配方式，其助听听阈与NAL目标值差异更小（见图1）。同时结果显示，虽然采用个性化精准验配方式与常规验配方式，儿童言语识别率得分均具有统计学差异，前者使得受试儿童识别率测试得分更高（见图2）。其可能原因与受试儿童例数较少有关，未来研究将扩大样本量，继续探索PMM技术对于儿童助听器使用效果的影响作用。

图1常规验配用个性化精准验配与NAL目标值的差异Fig.1 The difference between aid threshold and NAL formula target value,with two methods of fitting

图2常规验配与个性化精准验配对儿童安静∕噪声下言语识别率的影响Fig.2 The difference of speech recognition between two methodsoffitting

4 结论

PMM技术可为优化儿童个性化助听器验配流程，有效提高儿童助听后言语识别率，改善助听效果及使用成效。针对低龄儿童，也可通过RECD测试来完成儿童个性化助听器验配。采用NAL公式助听听阈计算方法评估助听器配戴听敏度及助听效果，并非适用于全部儿童，对于儿童助听器效果评估也应结合真耳测试、言语识别率及听觉言语评估量表。