利用质量管理工具 提高临床诊疗水平

——钱莎莎 张 勤 谭明明

随着《医疗质量管理办法》[1]的发布，医务管理人员对质量管理工具的接受程度大大提高。但如何让临床工作人员乐于接受质量管理工具，从而利用质量管理工具来提高工作效率和效果还有待探讨[2]。

传统的质量管理工具多被护理人员应用于临床行政管理工作中，比如提高病历归档率、提高交接班记录完整率、提高不良事件上报率[3]、提高疾病随访率、提高疾病相关知识知晓率[4]等，对临床护理工作有一定促进作用。在这些过程中，临床医生的参与度一般较低或在参与过程中比较被动。如何让更多的临床一线员工主动参与到质量管理工具应用中，利用工具来提高医疗质量管理水平，值得研究。本研究对某三甲医院动员临床科室使用质量管理工具改善临床诊疗结果的实践进行阐述。

1 质量管理工具推广实践

1.1 质量管理工具包

该院自行设计、开发质量管理工具包，在现有各类常见质量管理工具基础上进行改良，整合后形成工具包，包括以下内容：(1)简化版甘特图，包含事件及其分解明细内容、具体落实人姓名、承诺完成时间范围(标灰)、负责人签名，并要求在一定范围内公示张贴，以起到间接监督作用；(2)鱼骨图(因果图)，结合项目本身从人、机、料、法、环、测等方面逐步展开，统一要求用Visio软件完成并保留源文件以便升级更新；(3)查检表，根据项目确定查检要素，利用Excel数据透视表功能快速获取与项目相关的统计结果；(4)柏拉图，利用Excel函数公式和图表功能做成智能模板，只需提供查检或调查的最后结果(原因及其频数)即可快速出图，大大缩短作图本身花费的时间；(5)流程图，规范流程图符号运用，统一要求用Visio软件完成并保留源文件以便升级更新；(6)其他常用图表(柱状图、散点图、雷达图和直方图)，利用图表功能做成智能模板，需要时随取随用。

表12016年-2018年临床科室开展CQI项目一览表

年份(年)行政管理类项目数(个)比例(%)临床诊疗类项目数(个)比例(%)合计(个)20162663.41536.64120174151.93848.17920186052.25547.8115

1.2 持续质量改进(Continuous Quality Improvement, CQI)项目汇报书

在参考其他医院优秀的PDCA项目汇报书格式基础上，设计生成适合该院的CQI项目汇报书Word版式。汇报书包括以下内容：(1)基本信息，包括项目名称、编号、牵头部门、参与人、启动日期、实施地点等，便于初步了解项目概况；(2)问题阐述，包括存在问题、改进依据、监测指标、指标定义、基线值、目标值及预期延伸效益等，每个条目要求用简练的语言阐明要义，对项目进行整理把握，问题和目标双重导向，便于项目后期顺利开展；(3)原因分析，粘贴鱼骨图和柏拉图；(4)5W2H计划，即P(Plan)阶段，结合原因分析结果，利用简化甘特图填空是决定项目措施方向的重要因素；(5)实施与检验，即D(Do)和C(Check)阶段，遵循P阶段计划逐步实施，并适时检查与项目目标的差距(可以用柱状图表示)；(6)标准化与维持，即A(Action)阶段，对整个项目进行总结，将有效措施转化为标准化制度或流程，使工作常态化进行，进而长期维持项目效果，同时也对项目过程中存在的不足进行检讨，并在今后工作中加以改进。

1.3 方法

1.3.1 课桌式演练 学员自备笔记本电脑，现场拷贝质量管理工具包及其配套软件，理论授课、操作演示和学员实操相结合，保证学员在理解质量管理工具含义的基础上，了解并掌握质量管理工具的使用方法。以CQI项目目标为导向，以解决问题为目的，实事求是，利用工具取得实际效果。

1.3.2 实践与分享 全院范围内推进CQI项目开展，从项目选题、指标设计、目标设定、工具使用、措施实施、标准化建立等多方面进行辅导，从项目开题、中期汇报、结题全过程追踪项目进展，逐步引导临床充分利用质量管理工具帮助高效高质量地完成本职工作。

2 效果

通过来自院内外质量管理专家的培训和辅导，逐渐在院内形成良好的质量管理持续改进氛围，上至院领导下至员工的质量管理理念和意识均不断增强，对质量管理工具的含义及应用均有一定了解。

既往品管圈的培训工作将十大步骤拆开，理论与实践分开，由于连贯性差，使受训人员对项目开展过程的整理理解缓慢，甚至因为一知半解而对开展项目心生畏惧。该院运用自行设计的质量管理工具包，结合CQI项目汇报书，突出重点，理论与实践相结合，大大缩短了培训的时间成本，由原先的20天减少到3天。遵循PDCA的思路，培训时逐步引导，使得临床科室对CQI项目的开展及质管工具的应用接受程度普遍提高。在推进临床科室充分利用质量管理工具开展CQI项目过程中，发现越来越多与临床诊疗质量相关的项目应运而生。划分时将项目大致归类为行政管理类和临床诊疗类，从表1可以看出，2016年临床科室开展并结题CQI项目41个(每科室1个项目)，其中临床诊疗类项目比例为36.6%；2017年临床科室开展并结题CQI项目79个，增长92.7%，其中临床诊疗类项目比例为48.1%；2018年临床科室开展并结题CQI项目115个，增长45.6%，其中临床诊疗类项目比例为47.8%。

从该院近年开展的临床诊疗类CQI项目效果可以看出，基于持续质量改进理念，运用质量管理工具，能显著提高临床诊疗质量。

2016年，放疗科牵头开展“降低放疗患者III-IV级放射性皮炎发生率”项目，通过加强医患人员教育和有效材料及药物的使用，使放疗患者Ⅲ-Ⅳ级放射性皮炎发生率从2016年3月的19.6%降低到2017年10月的4.3%，极大地减少了患者的治疗天数及费用。

2017年，“持续改进缩短脑梗死患者静脉溶栓响应时间”项目着力改善与脑梗死患者预后密切相关的脑梗死患者静脉溶栓时间(Door to Needle Time，DNT)，2017年1月-9月，由神经内科牵头，急诊医学科、放射科和检验中心共同参与，通过现状分析、原因分析、计划实施，找到数个延误点后，精进业务流程，将DNT中位数由2016年的38min缩短到31min左右，2016年DNT≤40min比例为65.3%，而2017年DNT≤30min比例甚至高于该比例，极大地改善了脑梗死患者诊疗效果及预后。

由泌尿外科牵头、手术室医务人员参与开展的“精准手术改善前列腺癌根治患者术后尿控功能，提高前列腺癌根治患者术后即刻尿控恢复率”项目，基于现存前列腺癌根治术后患者导尿管留置时间长、导尿管拔除后早期尿控恢复差、需长期使用尿垫、生活质量差的问题，成立CQI小组，合力头脑风暴，运用质量管理工具，找到手术中存在的材料、器械及术式等问题真因并制定有效对策加以改进，改进后，前列腺癌根治术导尿管

留置时间由2016年的12天缩短到2017年的6.8天，即刻尿控恢复率由50%提高到80%，减轻了患者痛苦。

3 讨论

何谓医疗质量管理？《医疗质量管理办法》第四十七条给出了明确的定义，是指按照医疗质量的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。同时，第二十七条也要求医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，提高专科临床服务能力与水平。因此，通过提高临床诊疗技术水平，尽可能扩大临床诊疗技术带来的正面诊疗结果，降低负面结果，也是医疗质量管理的重要组成部分。

传统观念认为，质量管理工具的应用往往是为了满足等级医院评审的要求，或达到某专项工作的要求。该院立足于将质量管理工具应用于日常工作并使其常态化发挥作用的理念，理论联系实践，以培训和实战的方式逐步引导，形成了良好的持续改进氛围。

从该院推行合理使用质量管理工具，改善临床医疗质量水平的实践可以看出，质量管理工具不应仅仅用于临床科室行政管理，若能利用其改善临床医疗质量水平，受众面将更广，更容易被临床一线员工接受。如果能不断精进质管工具的应用及其与实际临床工作结合，员工的满意度自然大大提升，员工主动参与程度会增强。

质量管理工具的理念导入应遵循由易到难的原则，不追求一蹴而就，而应逐步展开；同时应遵循理论联系实际的原则，不停留于表面，学会与实际工作结合，使工具真正服务于临床。引导临床科室一线员工主动关注临床诊疗结果，思考如何扩大正面结果，降低负性结果，从而维护患者安全；引导其充分利用临床科室监测数据，做到科学管理，持续改进自身医疗质量水平；引导其主动参与，追求工作效能、效果和效益，并学习如何借用质量管理工具帮助达成以上目的。

质量管理工具不只是工具，它最重要的作用是延长人类大脑的生理功能，帮助我们思考、记忆、归纳和推理，能对我们的工作产生非常正面的影响。但这一点需要培训老师循序渐进地引导。