三维塑形钛网与超低温保存自体颅骨在早期颅骨修补中的临床效果观察

范英俊，邱治春，苗树船，刘海波，王恩任

(成都医学院第一附属医院神经外科，四川 成都 610500)

颅脑外伤是神经外科常见的急诊重症，其导致的原发性脑损伤及继发性脑损伤严重威胁着患者的生命[1]，尤其是伤后造成的颅内高压。临床上常选择开颅清除血肿的同时去骨瓣减压[2]，从而降低颅内压，改善脑缺血缺氧，挽救患者生命，但由此造成的颅骨缺损使脑组织缺乏保护，且严重影响美观，给患者带来心理阴影，并可能导致脑血流动力学改变、脑脊液循环障碍、颅骨缺损综合征等一系列问题[3，4]。因此，颅骨修补对颅脑损伤患者伤后功能康复有着重要作用，且越来越多的学者主张早期行颅骨修补(6周至3个月)[5～7]。目前颅骨修补材料众多，且各有优缺点，本文旨在比较三维塑形钛网与超低温保存自体颅骨在颅骨修补中的临床疗效及并发症。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2013年3月至2018年3月收治的155例闭合性颅脑外伤去骨瓣减压术后行颅骨修补的患者，均符3合以下标准：①闭合性颅脑外伤去骨瓣减压术后6周至3个月行颅骨修补；②颅骨缺损直径≥3 cm；③随访资料完整。排除标准：①颅脑外伤后并发头皮愈合不良；②伤后伴有脑积水；③伤后有癫痫发作。根据颅骨修补材料不同将其分为自体颅骨组65例和三维钛网组90例，两组患者年龄、性别、入院GCS评分、单双侧去骨瓣及颅骨缺损面积比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。两组患者均知情同意并签署同意书，经过医院伦理学会批准。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法两组患者均在早期行颅骨修补。全麻后均经原切口依次切开皮肤并剥离头皮及颞肌，显露颅骨边缘。自体颅骨组采用超低温保存(在无菌条件下摘除骨瓣并清洗后，置入碘伏中浸泡30分钟，再使用医用酒精脱碘，将骨瓣放入装有超低温冷冻保护液的无菌耐低温塑料袋中，沉入液氮罐中(-196 ℃)保存)[4]，三维钛网组使用三维塑形钛网，由厂家根据头颅CT三维重建数据定制患者颅骨缺损所需的三维成形钛网，并留置皮下引流管。

1.3 观察指标比较两组患者入院时的一般情况、颅骨修补术后并发症发生率、术后1年患者满意度以及患者术前、术后3个月、术后6个月、术后1年Karnofsky功能状态评分(KPS)。塑形满意度根据患者以下三项随访资料来评估：颅骨外观对称有无缺陷，有无头皮疼痛不适，有无自觉头部怕冷热。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，重复测量计量资料采用方差分析及LSD-t检验。计数资料以百分率表示，采用χ2检验、连续校正χ2检验及Fisher确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者颅骨修补术后并发症发生率比较两组患者颅骨修补术后发生切口延迟愈合、植入物外露、皮下积液、头皮感染、脑积水、癫痫、植入物局部吸收、植入物松动及颅内出血的差异无统计学意义(P> 0.05)，但两组患者颅骨修补术后总体并发症发生率差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后1年满意度比较两组患者颅骨修补术后外观缺陷差异无统计学意义(P> 0.05)，但在头皮不适及自觉头部畏冷热方面差异有统计学意义(P< 0.05)，自体颅骨组患者满意度高于三维钛网组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表2 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

表3 颅骨修补术后1年两组患者满意度比较 [n(%)]

2.3 两组患者颅骨修补术前及术后不同时期KPS评分比较两组患者颅骨修补术前、术后3个月、术后6个月及术后1年的KPS评分比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组患者颅骨修补术前及术后KPS评分比较 (分)

3 讨论

对颅脑损伤去骨瓣减压术后所产生的颅骨缺损进行后期颅骨修补已成为神经外科医生的共识，临床上颅脑外伤患者常在去骨瓣减压术后3～6个月行颅骨修补，而开放性颅脑损伤合并感染者更需延长至去骨瓣减压术后6个月以上甚至1年才建议行颅骨修补，但长期颅骨缺损带来的诸多不利，使越来越多的学者不断探索早期行颅骨修补的可行性。近年来，许多学者提出颅脑外伤去骨瓣减压术后早期(6周至3个月)行颅骨修补更有利于患者神经功能康复及远期预后[5，6]。

目前颅骨修补材料种类繁多，临床上广泛使用三维塑形钛网与自体颅骨进行颅骨修补。其中，三维塑形钛网具有不干扰影像学检查、强度高、塑形好、组织相容性好、无毒性、耐腐蚀、不易老化、质量轻等特性，但其术后并发症仍较多，且导热性较强，头部不能长时间暴露于高温环境，患者舒适度仍有待提高[7，8]。自体颅骨较三维塑形钛网，具有保存简便、无需塑形、无排斥反应等优点，且未灭活的自体骨瓣进行颅骨修补后，随着结缔组织长入，其骨细胞仍具有活性。自体颅骨中含有骨分化所必需的骨髓间充质干细胞和生长因子，这对新骨的生成具有骨引导性和骨诱导性，同时天然骨结构内含许多孔隙，为骨细胞的生长提供附着点，从而使自体骨能与周围正常颅骨生长融合[9～11]，更符合人体生理结构。自体颅骨的不足之处在于颅骨修补后，部分患者出现局部颅骨吸收[12]，这与颅骨保存方法和保存时间有关，且部分颅脑外伤患者颅骨破碎严重，难以成型保存，不适宜用于后期颅骨修补。自体颅骨保存的方法分为体内保存法和体外保存法，两种方法各具优缺点。体内保存法常将摘除的骨瓣置于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜之间，其可保持骨瓣的活性，但由于置于人体内，局部骨质会出现不同程度的吸收，甚至变形，影响颅骨修补术后的美观。体外保存法能避免包埋骨瓣而增加患者的创伤，包括灭活保存和超低温保存，灭活骨瓣为死骨，颅骨修补术后骨瓣局部吸收较为明显。自体颅骨超低温保存时，-196 ℃的液氮能保证骨瓣处于无菌状态，但超低温保存也仅仅是降低了离体骨瓣的活性，减缓骨瓣氧化过程，其保存时间越长，修补后骨质吸收越明显[13]，同时也有报道指出，即使超低温保存自体骨瓣再植后有不同程度的颅骨局部吸收，在1年后也可基本达到骨性愈合[14]。因此，超低温保存自体颅骨正符合目前临床主张早期行颅骨修补的需求。

本研究结果表明两组患者在切口延迟愈合、皮下积液、植入物外露、头皮感染、脑积水、植入物松动、癫痫、植入物局部吸收、颅内出血等方面无明显差异(P> 0.05)，但两组患者颅骨修补术后总体并发症发生率有统计学差异(P< 0.05)，由此证明超低温自体保存颅骨在颅骨修补术后总体并发症发生率方面低于三维塑形钛网。由于三维塑形钛网较轻薄且具有良好的导热性，颅骨修补术后患者常出现头皮麻木、疼痛及头部畏冷热，不能长时间暴露于高温或低温环境，因此术后患者满意度不及超低温自体保存颅骨，本研究也证实这一点，两组患者满意度比较有统计学差异(P< 0.05)。此外，比较两组患者术前及术后不同时期KPS评分，均无统计学差异(P> 0.05)，表明选用两种修补材料对患者术后神经功能康复无明显影响。

综上所述，颅脑外伤去骨瓣减压术后行颅骨修补选用超低温保存自体颅骨能有效降低术后总体并发症发生率，并获得较高的患者满意度，值得推荐。