枸橼酸钠抗凝在血液净化伴出血倾向患者中的应用价值以及安全性分析

梁国源

[摘要]目的 探討枸橼酸钠抗凝在血液净化伴出血倾向患者中的应用价值以及其安全性。方法 选取2016年1月～2018年10月我院收治的48例需要进行连续性血液净化（CBP）伴出血倾向的患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组各24例。实验组患者以枸橼酸钠抗凝并行CBP治疗，对照组患者以体外局部低分子肝素钠抗凝并行CBP治疗。治疗结束后，比较两组患者的滤器以及静脉壶凝血情况;比较两组患者治疗前后的相关电解质指标及pH变化情况;比较两组患者的不良反应发生情况。结果 实验组患者的滤器及静脉壶凝血严重程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者的滤器凝血总发生率（58.33%）以及静脉壶凝血总发生率（12.50%）均低于对照组（91.67%、95.83%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前后的pH、电解质指标（Na+、Ca2+、HCO3-）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的pH、电解质指标与本组治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。实验组患者的不良反应总发生率（8.34%）低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 枸橼酸钠抗凝在连续性血液净化伴出血倾向患者中的应用，能够取得较好的治疗效果，出血风险较低，不良反应发生较少，安全性较高。

[关键词]枸橼酸钠;连续性血液净化;出血倾向;电解质;抗凝

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0074-04

Application value and safety analysis of anticoagulation of sodium citrate in patients with blood purification and bleeding tendency

LIANG Guo-yuan

Adult Intensive Care Unit， Dongguan Eighth People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan   523320， China

[Abstract] Objective To explore the application value and safety of sodium citrate anticoagulation in blood purification patients with bleeding tendency. Methods From January 2016 to October 2018， 48 patients with bleeding tendency who need continuous blood purification （CBP） were selected as the research objects， and divided into experimental group and control group according to random number table method， 24 cases in each group. The experimental group was treated with sodium citrate anticoagulation and CBP. The control group was treated with local low molecular weight heparin sodium anticoagulation and CBP in vitro. After the end of treatment， the coagulation status of the filter and venous jug of the two groups were compared; the changes of related electrolyte indexes and pH before and after treatment of the two groups were compared; the occurrence of adverse reactions of the two groups were compared. Results The severity of blood coagulation and venous blood coagulation in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of coagulation in filters （58.33%） and the total incidence of coagulation in venous （12.50%）  in the experimental group were lower than those in the control group （91.67%， 95.83%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant difference in pH and electrolyte indexes （Na+， Ca2+， HCO3-） between the two groups before and after treatment （P>0.05）. After treatment， there were no statistically significant differences in pH and electrolyte indexes between the two groups compared with those before treatment （P>0.05）. The total incidence of adverse reactions in the experimental group （8.34%） was lower than that （33.33%） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sodium citrate can achieve better therapeutic effect in anticoagulation in patients with continuous blood purification and bleeding tendency， the risk of bleeding is lower， the adverse reactions are less， and the safety is higher.

[Key words] Concentration sodium citrate; Continuous blood purification; Bleeding tendency; Electrolyte; Anticoagulation

血液透析是急慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗的方式之一，可以通过弥散与对流的方式进行物质交换，以达到清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡的目的[1]，同时，清除体内过多的水分，并可以将净化的血液进行回输[2]。血液透析是治疗危重症的常用方法之一，由于患者的病情一般较复杂，治疗难度较大，极易发生凝血等情况。因此，抗凝技术在此治疗过程中发挥着重要的作用，直接关系着血液透析的治疗效果。相关报告显示，在有出血倾向的患者中应用高浓度枸橼酸钠可以起到良好的抗凝效果，减少滤器以及静脉壶出血的发生率，从而达到治疗效果。本研究选取我院收治的48例需要进行连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）伴出血倾向的患者作为研究对象，就枸橼酸钠与局部低分子肝素钠体外抗凝效果等进行比较，探讨枸橼酸钠抗凝在血液净化伴出血倾向患者中的应用价值以及其安全性，以期为临床提供可借鉴之处，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2018年10月我院收治的48例需要进行CBP伴出血倾向的患者，按照随机数字表法将其分为实验组与对照组，每组各24例。实验组中，男16例，女8例;年龄35～95岁，平均（60.24±6.29）岁;病例类型：慢性肾衰竭合并颅内出血患者2例，慢性尿毒症患者5例，重症肺炎6例，急性左心衰4例，脓毒性休克5例，代谢性酸中毒2例。对照组中，男18例，女6例;年龄35～95岁，平均（61.01±5.98）岁;病例类型：慢性肾衰竭合并颅内出血患者1例，慢性尿毒癥患者7例，创伤1例，重症肺炎5例，急性左心衰4例，脓毒性休克4例，代谢性酸中毒2例。两组患者的年龄、性别以及病例类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①了解本研究方案的患者;②签署知情同意书的患者。排除标准：①有治疗禁忌证的患者;②对药物过敏的患者。

1.2方法

①治疗前，记录两组患者外周血的pH及Na+、Ca2+、HCO3-等电解质指标。②两组患者均采用相同的CBP方式进行治疗。即时间设定为12 h，血流量设定为180～220 ml/min，置换液的流量设定为55 ml/（kg·h）[3]。③两组患者均采取在线生产置换液的方式，统一采用前后稀释，目的是防止滤器以及管路凝血。

实验组患者采用4%枸橼酸钠（四川南格尔生物科技有限责任公司，国药准字H20058912，规格：200 ml）抗凝法治疗，选择4%枸橼酸钠以200～220 ml/h的速度从动脉输入，并及时调整置换液的输入速度以及血流量等[4]。以10%的葡萄糖酸钙（成都倍特药业有限公司，国药准字H32021757，规格：10 ml）从静脉输入，及时根据外周以及滤器后的游离钙离子浓度进行调节。对照组患者开始透析时并不给予肝素钠（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字 H32020612，规格：2 ml），而是在进行充分的闭路循环后，再从低分子肝素的动脉端输入低分子肝素钠。

1.3观察指标及评价标准

观察并记录两组患者的滤器以及静脉壶凝血情况，比较两组患者治疗前后Na+、Ca2+、HCO3-等电解质指标以及pH的变化，记录两组患者的不良反应发生情况。滤器（包括管路）的凝血情况可分为4级[5]：无凝血为0级;管路发生部分凝血或透析器发生成束纤维凝血为Ⅰ级;管路发生严重凝血或发生半数以上纤维凝血为Ⅱ级;需要更换透析器的为Ⅲ级。滤器凝血总发生率=（Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级）例数/总例数×100%。静脉壶的凝血情况可分为明显凝血（肉眼可见）、凝血不明显以及无凝血（或极少凝血）3种情况[6]。静脉壶凝血总发生率=（凝血不明显+明显凝血）例数/总例数×100%。外周采血检查pH及Na+、Ca2+、HCO3-、等电解质指标。不良反应包括：瘀斑、血肿以及出血等。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;等级资料的比较采用秩和检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者滤器以及静脉壶凝血情况的比较

实验组患者的滤器凝血及静脉壶凝血严重程度低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。实验组患者的滤器凝血总发生率（58.33%）以及静脉壶凝血总发生率（12.50%）均低于对照组（91.67%、95.83%），差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后电解质指标以及pH的比较

两组患者治疗前后的pH、电解质指标（Na+、Ca2+、HCO3-）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的pH、电解质指标与本组治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者不良反应发生情况的比较

实验组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

CBP是危重症患者的一种重要的治疗手段[7]。高危出血一般是指患者最近发生手术、创伤、严重感染以及活动性出血等多种原因导致的机体出现凝血功能障碍，血小板功能障碍或血小板减少等引发或加重出血的情况[8]。在临床治疗过程中，该类疾病往往病情较复杂，治疗困难。有效抗凝是保障出血患者行CBP安全性的重要手段，也是治疗该类疾病的重要途径，枸橼酸钠是临床上常用的抗凝方法。

枸橼酸又叫柠檬酸，它的抗凝作用是通过螯合血液中的钙离子实现的[9]。枸橼酸钠抗凝技术是通过在动脉端输入枸橼酸钠，体外螯合了钙离子，阻断了外源性与内源性的凝血途径，从而达到抗凝血目的[10]。同时，枸橼酸钠凝技术通过在血液净化的静脉端输入相同剂量的钙离子，维持体内的钙离子处于正常水平，从而能够发挥正常的凝血功能。枸橼酸根在体内可以很快被代谢为HCO3-，不会产生副作用[11]。本研究结果提示，实验组患者的滤器及静脉壶凝血严重程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患者的滤器凝血总发生率以及静脉壶凝血总发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗前后的pH、电解质指标（Na+、Ca2+、HCO3-）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的pH、电解质指标与本组治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;实验组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与既往研究[12]所得出的枸橼酸钠疗效比较确切，且不加重患者的出血风险，治疗后也较少出现消化道出血以及脑出血等不良反应的发生结果相一致。表明枸橼酸钠的抗凝效果要优于局部低分子肝素钠的抗凝效果。滤器以及静脉壶的凝血发生率减少，更换频率减少，可使用的次数增多，节约了医疗资源[13]。枸橼酸钠并不会导致患者的电解质失衡，这与枸橼酸根可以在体内代谢为HCO3-以及枸橼酸根可以结合过滤器中的钙离子[14]，减少透析膜与血液的接触以及凝血因子激活有关系[15]。且枸櫞酸钠可以降低血液净化伴出血倾向患者的不良反应总发生率，在血液净化伴出血倾向患者的治疗中具有更高的安全性。因此，枸橼酸钠较局部低分子肝素钠在血液净化伴出血倾向患者中具有更高的应用价值。

综上所述，枸橼酸钠抗凝在血液净化伴出血倾向患者中的治疗效果确切，安全性较高，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-01-04   本文编辑：孟庆卿）