无症状2型糖尿病周围神经病变的早期诊断方法研究

徐英英 王陈芳 留菁菁 潘伟力 瞿中洁 徐梦丽 周蓉 魏智利

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropa原thy，DPN）是 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）常见的并发症，以肢体远端对称性神经病变为主要改变，可引起患者肢体麻木、感觉异常等症状[1]。DPN起病隐匿，发生率高，其临床症状与病理严重程度常常不成正比，许多患者可能长期处于无症状状态[2]；一旦出现临床症状，周围神经大多已出现不可逆的节段性脱髓鞘等病理改变[3]。因此，早期诊断DPN具有重要意义。本研究旨在评价神经传导速度（NCV）、多伦多临床评分系统（TCSS）、振动感觉阈值（VPT）对早期无症状DPN的诊断价值，为临床应用提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取浙江中医药大学附属第三医院2015年6月至2018年5月收治的T2DM无肢体麻木、疼痛、烧灼感等神经病变症状的患者100例为研究对象。纳入标准：（1）符合2013年中华医学会糖尿病学分会制定的T2DM 诊断标准[4]；（2）年龄 18～75 岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）严重肿瘤、心脑血管疾病或其他疾病引发神经病变者；（2）妊娠或正准备妊娠的妇女，哺乳期妇女；（3）出现糖尿病急性并发症；（4）合并严重肝肾功能损害；（5）存在呼吸系统、循环系统、造血系统等严重原发性疾病；（6）患有精神疾病。根据NCV测定结果，明确患者是否存在早期无症状DPN，其中单纯T2DM非DPN患者20例，无症状DPN患者80例。对无症状DPN患者进行TCSS评估，轻度DPN 39例，中度DPN 41例，重度DPN 0例。轻度DPN组男20例，女19例；年龄（60.8依13.9）岁；病程（4.7依1.4）年。中度 DPN 组男 21例，女 20 例；年龄（62.5依12.3）岁；病程（5.2依1.3）年。单纯T2DM非DPN组男10例，女 10例；年龄（61.7依11.6）岁；病程（4.9依1.2）年；TCSS评分0～5分。3组患者性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 DPN诊断 依据2009年中国医师协会内分泌代谢医师分会制定的DPN诊疗规范[5]：（1）有明确的糖尿病史；（2）在诊断糖尿病时或之后出现神经病变；（3）临床症状和体征与DPN的表现相符；（4）根据NCV测定结果诊断为DPN；（5）排除其他病变（如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变等）、药物神经毒性反应或肾功能不全引起代谢毒物等对神经的损伤。

1.2.2 TCSS评估 该评分系统包括神经自觉症状、神经腱反射、肢体感觉功能检测等3项内容。症状分：足部疼痛、发麻、针刺感、无力、共济失调、上肢症状，出现1项记1分，无0分；反射分：膝反射、踝反射，每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分；感觉试验分：针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、位置觉，每出现1次异常记1分，无异常0分。总分6～8分为轻度DPN，9～11分为中度DPN，12～19 分为重度 DPN[6]。

1.2.3 NCV检测 使用肌电图/诱发电位仪（Key Point 4，丹麦麦迪克斯公司），室内环境保持安静，室温25益，皮温30益，刺激脉冲波宽0.2mV，灵敏度1mV，刺激强度3～50mV。由专业人员测定患者双下肢的NCV，包括腓浅神经及腓肠神经的感觉NCV（SCV）和腓总神经及胫神经的运动NCV（MCV）。NCV结果判断参照本院肌电图室相应的正常值对照表，NCV有2项及以上低于正常人群均数减2倍标准差，则判断为异常。

1.2.4 VPT检测 使用VPT检测仪（蓝讯时代Sensiome原ter，远想医疗设备有限公司），取患者平卧位，行双下肢VPT检测。探头接触于大脚趾皮肤，振幅从零开始逐渐增加，直至被检查者感知，读出数值，即VPT（当震动刺激能被患者明确感知时，其所对应的震动刺激的最小伏特值）。重复3次操作，取平均值[7]。0～15V为低风险，16～25V为中风险，＞25V为高风险[8]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者TCSS评分比较 单纯T2DM非DPN组、轻度DPN组、中度DPN组患者TCSS评分分别为（3.10依0.79）、（6.92依0.81）、（10.00依0.81）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 3组患者腓浅神经及腓肠神经SCV比较 与单纯T2DM非DPN组比较，轻、中度DPN组两侧腓浅神经及腓肠神经的SCV均明显减慢，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；中度DPN组两侧腓浅神经及腓肠神经的SCV均明显低于轻度DPN组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

2.3 3组患者腓总神经及胫神经的MCV比较 与单纯T2DM非DPN组比较，轻、中度DPN组两侧腓总神经及胫神经的MCV均明显减慢，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；中度DPN组两侧腓总神经及胫神经的MCV均明显低于轻度DPN组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表1 3组患者腓浅神经及腓肠神经的SCV比较（m/s）

表2 3组患者腓总神经及胫神经的MCV比较（m/s）

2.4 3组患者VPT比较 根据VPT检测结果，单纯T2DM非DPN组均为低风险，轻度DPN组均为中风险，中度DPN组均为高风险。与单纯T2DM非DPN组比较，轻、中度DPN组左右足VPT均明显增高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；中度DPN组左右足VPT均明显高于轻度DPN组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 3组患者VPT比较（V）

3 讨论

DPN是T2DM最常见的并发症之一，国内外研究显示30%～90%的患者伴有不同程度的DPN[9-10]。糖尿病各个阶段可发生DPN，甚至糖尿病早期即可出现DPN。相关文献报道,在确诊1年的糖尿病患者中，DPN发病率为7%；病程＞25年的糖尿病患者DPN发病率高达50%[11]。DPN起病隐匿、进展缓慢，主要临床表现为四肢远端对称性感觉、运动障碍，一般下肢较上肢严重，且感觉障碍重于运动障碍[12]。本研究结果显示，糖尿病患者在出现典型的肢体疼痛、麻木、烧灼感以及手套、袜子样改变前，TCSS评分已明显升高。DPN晚期可致残，会严重影响患者的生活质量[13]。

临床上诊断DPN的方法很多，但无统一的标准[14]。NCV检测是目前临床上最常用的一种方法，主要通过测定周围神经传导电信号的能力来评估周围神经的功能状态[15]。临床上发现有许多DPN患者在出现典型的运动、感觉障碍之前就已经存在明显的NCV减慢[16]。2013年美国糖尿病学会指南显示，50%的DPN可能没有症状[17]。然而，NCV检测具有客观、灵敏、可靠等优点，可检出无症状DPN，亦可排除其他原发神经系统疾病所致的肢体麻木、疼痛等症状[18]；同时有助于发现亚临床患者，为DPN的诊断提供客观依据[19]。可见，NCV检测对DPN的早期鉴别与诊断具有重要价值[20]。DPN好发于下肢，主要累及有髓神经纤维，胫神经和腓神经NCV减慢程度较正中神经和尺神经更明显[21]。王祥云等[22]研究表明，DPN中感觉神经纤维比运动神经纤维受累更多。本研究NCV检测结果显示，与单纯T2DM非DPN组比较，轻、中度无症状DPN组两侧腓浅神经及腓肠神经的SCV、腓总神经及胫神经的MCV均明显减慢；中度无症状DPN组均低于轻度无症状DPN组。这与TCSS评分结果一致。本研究结果还提示DPN患者感觉神经的损害较运动神经明显，与王祥云等[22]研究结果一致。

VPT检测是目前临床上较为先进的一种定量感觉检测法，操作简便，对DPN特异度、灵敏度均较高。它主要通过振动感觉的电压指标作为准确的数据参考，利用患者自身神经触感进行信息传导，从而真实地反映患者神经纤维的特定神经解剖学通路情况[23]。VPT检测具有可反复操作、无创伤等优点，对糖尿病早期DPN筛查具有重要意义。但目前临床上应用不多。本研究VPT检测结果显示，与单纯T2DM非DPN组比较，轻、中度无症状DPN患者左右足VPT均明显增高；中度无症状DPN组均高于轻度无症状DPN组。可见，VPT检测结果与NCV检测结果基本一致，且VPT的差异更明显。

综上所述，DPN起病隐匿、进展缓慢，多数患者无症状，若未能及时诊断与治疗，则会发展成足部溃疡，严重者可导致截肢[24-25]。NCV检测对神经纤维节段性脱髓鞘的灵敏度较高，随着DPN病程的进展，NCV逐渐下降，可动态反映神经受损程度。VPT检测在反映有髓神经纤维密度方面较NCV检测灵敏，但其变异性较大。NCV联合VPT检测结果与TCSS评分具有高度一致性，对早期诊断无症状DPN具有重要意义。