龙华医院清肠栓住院处方专项点评

徐俐伟 周 昕∗杨 铭王 坤 于天源

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2.苏州市中医医院，江苏 苏州215009；3.六安市中医医院，安徽 六安237001）

清肠栓是龙华医院的院内制剂，是治疗溃疡性结肠炎的纯中药特色制剂，由马贵同教授根据溃疡性结肠炎发病的主要病理因素及特点，结合朱丹溪痢疾皆湿热为本的理论，总结长期临床经验而制成，已在临床应用近30年，对溃疡性结肠炎有确切的疗效［1］。本研究通过对2016年12月1日至2017年12月19日龙华医院使用清肠栓的住院患者的医嘱进行点评与分析，评价其用药合理性，以规范临床用药，确保临床安全、合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用龙华医院HISS 系统，收集2016年12月1日至2017年12月19日所有住院患者的处方资料。

1.2 抽样方法 应用龙华医院自行研发的处方分析系统PA（软著登记号2017SR012498），输入关键词“清肠栓”“住院”筛选出2016年12月1日至2017年12月19日所有使用清肠栓的住院患者的处方。

1.3 点评依据 依据《中药处方格式与书写规范》（国中医药医政发2010，57号）、《中华人民共和国药典2015版》《医院处方点评管理规范》、清肠栓说明书，参照上海中医药大学附属龙华医院《中成药医嘱点评工作表》，对抽取的住院清肠栓处方的基本信息、临床诊断、中医辨证等基本信息进行分析，并对其用法用量、药物相互作用等项目的合理性进行分析。

2 结果

2.1 基本信息分析 ①患者年龄、性别分布，经过PA 软件的筛选，2016年12月1日至2017年12月19日住院患者使用清肠栓的人数为301人，其中男性占59.86%，女性占40.14%。使用清肠栓年龄最小的患者为18岁，年龄最大的患者为94岁，病患年龄主要集中在40～65岁之间。②使用的主要科室及临床诊断，清肠栓的主要使用科室有肛肠科、脾胃病科、肿瘤七科等，见表1。肛肠科和脾胃病科的开方数远远大于其他科室，可见清肠栓是一个专科特色较为突出的药物。所开具的主要诊断有溃疡性结肠炎、肛瘘、直肠静脉曲张破裂等，见图1，主要为一些肠道疾病。

表1 清肠栓的使用科室（排名前十）

图1 清肠栓的临床西医诊断（排名前10）

2.2 不合理处方分析 不合理处方的主要表现，498份清肠栓住院处方中，明确判定其为不合理的处方共19份（诊断缺失），占比3.82%；用法用量不当的处方有2份，占0.40%；重复用药的处方有6份，占1.20%；存在药物相互作用的处方有134份，占26.91%。用法用量、重复用药、药物相互作用等问题应当引起重视的处方共有142份，占比28.51%。见表2。

表2 不合理处方分析

2.2.1 诊断缺失 498张处方中，诊断缺失的有19份，中西医诊断均未写。

2.2.2 用法用量 498张处方中，所涉及到的用药频次有1次／日、2次／日、3次／日、1次／隔日、1次／每 晚、单次、立即，见图2。3次／日的单次使用量为1粒，2次／日的单次使用量为2粒，其余使用频次的单次使用量也为1～2粒。按照说明书规定的用法用量，清肠栓为直肠给药，1粒／次，2次／d。其中用药频次为立即、单次、1次／每晚、1次／日的处方，经查阅患者的诊疗记录，患者皆出现了或腹泻、或便血、或腹痛等症状，或患者有消化道疾病史如肿瘤、溃疡、肠炎等疾病史，出现了用药指征，确认其为合理。其中有2份处方（见表3），其用药频次值得探讨。①1粒，1次／隔日，患者溃疡性结肠炎反复发作十年余，每日排便次数多且伴有脓血便，属于活动期、中度，清肠栓1粒，1次／隔日则药量过少，疗程过短，并不能起到较好的治疗效果。②3粒，3次／日，一日总量达到9粒，经查阅患者的住院病史，患者每日排便次数及便血情况较轻，属于超剂量用药。

图2 清肠栓的用药频次

表3 用法用量疑义处方

2.2.3 重复用药 498张处方中，根据PA 软件的审查，共有6张处方存在重复用药问题，见表4。清肠栓中的中药与草药方中的药物重复，相似度为60%甚至80%。

表4 重复用药处方

2.2.4 药物相互作用 清肠栓中易与其他药物发生潜在相互作用的主要有三七和五倍子，二者与一些西药联用时需谨慎，见表5、图3。三七中含有的多种有效成分如三七总皂苷PNS、人参皂苷Rh2、Rg3、Rb1等对P-糖蛋白（Pgp）均有不同程度的抑制作用［2］，而三七总皂苷对肝药酶CYP1A2又有诱导作用［3］，因此，三七在与P 糖蛋白底物及与CYP1A2代谢有关的药物合用时，可能产生潜在的相互作用，临床应当充分考虑到这种影响，避免潜在的不良反应。

西药与五倍子的相互作用为二者可发生反应，生成新物质使得疗效降低或丧失。虽然联合用药存在潜在相互作用，但是考虑到清肠栓为肠道给药，实际与口服给药的相互作用并不突出，此处点出，旨在引起重视。

2.2.5 溃疡性结肠炎相关疾病 通过GeneCard（http：／ ／www.genecards.org／）网站查阅疾病相似性数据库，得到与溃疡性结肠炎相关的疾病共有581种，其中关联性排名10的疾病见表6。

3 讨论

溃疡性结肠炎是以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为临床主要表现，以结肠黏膜慢性炎症和溃疡形成为主要病理特点的肠道疾病［4］。从中医理论的角度属于“肠僻”“肠风”“久痢”“泄泻”等范畴，是由于外感湿热之邪侵犯肠胃，或因饮食不节而损伤脾胃，致使湿热下注，肠络受损而发病。其病位在肠，发病机理为湿热蕴结、气血凝滞、与湿热相搏、化而为脓、热毒灼伤肠络、血溢络外而有腹痛腹泻、便下黏冻脓血等症状［5］。治疗的关键在于活血行气、清肠化湿。清肠栓是龙华医院治疗溃疡性结肠炎的纯中药特色制剂，其组方较为简单，青黛清热解毒，马齿苋凉血止痢，三七活血化瘀止血，五倍子收敛固涩，冰片促进透皮吸收，各药相辅相成，共奏清热解毒、活血祛瘀、祛腐生新、生肌愈溃之效。虽药少但力专，能够迅速缓解溃疡性结肠炎的症状，起到止痛、止血、止泻的作用，持续应用还能防止复发。现代药理研究表明，该方具有调节免疫、抗炎、修复黏膜及促进溃疡愈合、炎症吸收等作用，并且可以显著改善组织病理学征象，有效治疗溃疡性结肠炎［6］。其作用机制归纳如下［7-13］，通过下调脾脏CD4＋效应T 细胞、上调CD4＋记忆T 细胞，从而达到改善溃疡性结肠炎症状的目的；使炎症破坏的组织恢复正常，增加杯状细胞的数量，增加黏膜组织中的黏液含有量，有效抑制溃疡性结肠炎大鼠结肠通透性的升高，改善肠黏膜屏障功能，促进溃疡愈合；增加结肠黏膜淋巴细胞凋亡效应酶caspase-3的表达，诱导结肠黏膜固有层淋巴细胞凋亡，降低淋巴细胞毒作用，缓解大鼠溃疡性结肠炎效应；通过调节结肠黏膜CINC-1蛋白表达，减少中性粒细胞向病变局部黏膜组织的趋化和激活，从而起到缓解病变部位炎症的作用；通过促进淋巴细胞凋亡，降低血清IL-1β 水平，上调血清IL-13水平，从而达到缓解TNBs 诱导的溃疡性结肠炎大鼠的治疗作用。

表5 与清肠栓存在相互作用的药物

图3 药物相互作用关系图

表6 溃疡性结肠炎相关疾病

清肠栓的临床应用有以下优点，①直肠给药使药物直接到达作用部位，而清肠栓熔点低，只有37.5 ℃左右，通过直肠黏膜的迅速吸收进入大循环，大大提高了药物的生物利用度。②与口服给药相比，直肠给药可以避免药物受到胃酸和消化酶的分解破坏，防止药物对胃肠道的不良刺激，同时也降低了多种口服药物之间相互作用的风险。③由于溃疡性结肠炎是一个慢性疾病，缠绵难愈，且易复发，与其他给药方式相比，中药栓剂肛肠给药操作简单、使用方便，有利于患者长期坚持使用，提高了患者的用药依从性，进而提高疗效。④从药物经济学角度来看，清肠栓价格低廉、携带方便、耐受性好。⑤现行治疗溃疡性结肠炎的一线西药如氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyridine，SASP）、美沙拉嗪等，部分对磺胺类药物过敏的患者无法耐受SASP，局限了此药的应用。美沙拉嗪属于在SASP 基础上进行完善的药物，然而其口服吸收引起的恶心、呕吐、腹泻等一系列上消化道的不良反应时有发生。关于SASP 与美沙拉嗪的疗效与安全性，各家说法不一，普遍认为二者疗效相当而美沙拉嗪不良反应较少［14-16］。清肠栓则临床不良反应报道相对较少，可以长期使用［17］。

由于清肠栓是一个专科特色比较突出的外用制剂，主要用于溃疡性结肠炎，在临床使用的过程中，还需注意以下几个方面。

辨证型：溃疡性结肠炎为西医诊断，从中医理论的角度来讲，本病多是脾胃虚弱为本，湿热毒邪为标且贯穿疾病的始终，瘀血痰浊阻滞肠络为主要病理变化，病到后期累及脾肾，则可见脾肾虚弱，疾病反复难愈。有文献将溃疡性结肠炎中医辨证分为三类型［18］，①大肠湿热毒邪壅盛——急性活动期溃疡性结肠炎；②痰浊瘀血阻滞肠络——慢性复发期溃疡性结肠炎；③脾肾阳虚，湿邪留恋——慢性持续期溃疡性结肠炎。在使用清肠栓的基础上，配合草药方治疗，将取得更好的治疗效果。

辨部位与病情：马贵同等［19］回顾性分析用清肠栓治疗溃疡性结肠炎的患者253例，病变部位在直肠及乙状结肠的临床治愈率为71.5%，总有效率为100%；病变部位在左半结肠的临床治愈率34.7%，总有效率为91.1%；病变部位在全结肠的，临床治愈率为0，总有效率为37.9%。按病情程度分为轻、中、重度，其临床治愈率分别为57%、37.5%、0，总有效率为100%、83%、28.6%。由此可见，清肠栓对左半结肠以下部位、病情为轻、中度的溃疡性结肠炎患者，才有明显的治疗作用，提示应在早期确诊，并及时应用，方可获得较好的临床疗效。

超适应症用药：按照说明书规定的适应症，清肠栓功效为清热化湿、解毒排脓，止痢，用于非特异性溃疡性结肠炎。本次点评的498份处方中，从图2可以看出，除却溃疡性结肠炎的诊断外，许多其他肛肠疾患亦开具了清肠栓，并在临床应用的过程中起到了较好的治疗效果。疾病间的关联性可能是清肠栓可用于治疗其他疾病的潜在机制，已知溃疡性结肠炎的临床表现为反复或持续出现的腹泻、黏液血便、腹痛、里急后重等肠道症状，其病变部位多在乙状结肠或直肠。而一些其他的肠道疾病，如直肠炎、回肠炎、克罗恩肠炎、脓肿、肛瘘等，临床表现也常见腹痛、腹泻、便血、有黏液等相同症状，临床应用清肠栓治疗此类疾病，直肠给药，药物直达作用部位，缓解疾病的相关症状，起到一定的治疗效果。虽然超出其说明书的对证范围，但从中医辨证论治的角度来看，符合异病同治的范畴，故有其使用的合理性。