医疗保险基金财务管理中的常见问题与对策

武绵徐

摘要：随着我国经济的发展和人民生活水平的不断提高，老百姓对身体健康越来越重视，党和政府也一直高度重视医疗保险的改革。2017年底财政部、人社部、卫计委联合颁布了新的社会保险基金财务制度，规范医保基金财务管理。2018年以来各级政府陆续组建了医疗保险的主管部门，并不断加大对医保基金的投入。但是在医保基金的财务管理方面还存在一些不足，比如，医保基金的财务监督、支付方式、保值增值、财务人员职业道德和业务能力等方面还有待完善。

关键词：医疗保险基金   财务管理

一、加强医保基金财务管理的意义

基本医保作为我国社会保险中重要的险种之一，是由个人、企业及财政投入等方式汇集之后形成的一种基金。其不以营利为目标，而是在参保人面临医疗问题时，帮助参保人员渡过难关。因此加强医保基金监管，可以保证人们生活品质和水平。医保基金财务管理包含了诸多管理工作，例如基金收入、基金支出、基金结余等，通过构建完善的管理体系，加强财务管理，可以保证医保基金更好的给社会群众提供医疗服务。

二、医保基金财务管理中的常见问题

（一）异地即时结报占比不高，基金的财务监督职能弱化

目前我国医保的异地即时结报的整体程度不高，医保部门业务主要集中在异地零星医疗报销材料审核上，医保财务部门也忙于应付基金的日常的收款、付款、会计记账、报表填报等核算工作，没有精力对医保基金运行情况进行详细分析、监管，使会计监督的职能严重弱化。

（二）医保基金的收支平衡压力加大，支付方式有待进一步完善

随着我国医疗保障水平的不断提升，建立了覆盖全民的基本医疗保障體系，满足了广大参保人员的基本医疗需求，但是随着老百姓对身体健康越来越重视，用于医疗的开支也逐年增长。在按项目付费的医保基金支付方式前提下，部分医疗机构为增加医疗收入，进行挂床住院、分解住院、小病大治住院、虚构检查等违规诊疗行为，导致住院人次、次均费用不合理增长，医保基金的收支平衡压力在不断加大，甚至出现部分统筹地区当年医保基金收不抵支困境。

（三）医保基金的保值增值现状

目前我国实现了覆盖职工医保和居民医保的全民基本医疗保障体系，医保基金的规模也在迅速增长，医保基金收入也呈现快速增长的趋势。2018年医保参保人数突破13亿人，当年基金收入超2万亿元，累计结余高达2.3万亿元。2013年前医保基金基本上以活期的形式存放银行，2013年以后各地陆续加强了医保基金保值增值工作，但保值增值的主要方式是活期存款执行优惠利率和转存定期存款，医保基金收益远低于cpi上涨幅度，不能有效的满足保值增值的要求。

（四）医保财务人员职业道德及业务能力有待提升

1.财务人员职业道德有待加强。医保基金财务人员思想理念以及工作意识薄弱是医保财务管理中存在的重要问题。医疗保险所涉及的险种较多，基金的收支规模较大，财务工作比较繁琐，这些都对财务人员职业道德水平提出了较高的要求。然而有部分财务人员缺乏爱岗敬业的工作精神，对本职工作积极性不高。更有极少数财务人员存在拜金主义、享乐主义等错误思想，和医院医保相关人员相互勾结，通过开具阴阳票据，侵吞医保资金，走上了违法犯罪的道路。

2.业务能力有待提升。各地对医保基金财务人员培训的重要性认识不足，没有开展或很少开展相关业务培训，一定程度上制约了医保基金财务管理的水平。 2017年新颁布的《社会保险基金财务制度》进一步规范了社保基金财务管理行为，给医保基金财务管理工作的实施起到了政策指导作用，但新颁布的社保基金财务制度政策性强，医保部门财务人员参差不齐，业务能力存在一定的差异，对社保基金财务制度掌握和理解能力存在一定的偏差，导致新的财务制度执行效力弱化。

三、加强医保基金财务管理的优化对策

（一）加快推进全国异地就医直接结算，强化基金财务监管

实施异地就医直接结算不仅极大程度的方便患者，也能减轻医保部门的工作压力，使其抽出更多精力加强对基金财务监管。但是目前我国医保的异地即时结报的整体程度还亟待提高，一方面需要加强异地就医政策宣传，比如医保部门可以通过印发宣传单、短信平台、网站等形式加大异地结算的宣传;乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构也可以通过公示栏加强异地就医结算的宣传。另一方面需要减少结算中间环节，方便异地就医直接结算，比如异地直接结算只需办理相关的备案程序，并完善网络备案，减少患者来回奔波。

（二）完善医保基金支付方式，控制医疗费用的不合理上涨

按项目付费目前仍然是我国医保支付的主要方式之一，该种模式的弊端是医院提供的医疗项目越多，医疗机构的收入就越多，导致部分医疗机构为增加医疗收入，进行挂床住院、分解住院、小病大治住院、虚构检查等违规诊疗行为，造成过渡医疗，增加医保基金支付的压力。各地需完善医保基金支付方式，通过实施按人头总额预算、按病种付费、按床日付费等多元复合式医保付费方式，降低按项目付费占比，控制医疗费用的不合理增长，使医保基金健康平稳运行。

（三）加强医保基金的保值增值，实现基金收益最大化

管理运营好医保基金是党和政府赋予财政和医保部门的一项重要使命，2017年底颁布的新的社会保险基金财务制度第四十九条已明确了社保基金活期存款执行优惠利率，按月或季度制定购买国债和转存定期存款计划。但仍然需要在保证基金安全性、流动性的前提下，扩大基金投资渠道，提高基金的保值增值能力，比如通过公开招标，确定医保基金开户银行;根据基金累计结余高的特点，投资到风险小、资金需求量大、在建期长、回报率高的关系国计民生的基础建设项目;统筹地区政府与省级社保基金中心签订保值增值委托协议。只有多渠道多样化投资，才能有效的满足保值增值的要求。

（四）加强对财务人员的培训，提高职业道德，提升综合业务素质

1.提高财务人员职业道德水平，防范财务舞弊的风险。提高财务人员的整体素质是提高职业道德有效的方法，首先在财务人员选聘上应注重道德水平;其次平时应加强对财务人员职业道德方面的培训，培养遵纪守法、不贪便宜的道德情操;再次应定期或不定期开展对财务人员检查和考核，建立重要岗位轮岗制度和定期强制休假制度。

2.提升财务人员的综合业务素质，提高基金财务监督管理水平。医保部门应高度重视对财务人员业务知识的培训，特别是针对新的基金财务制度的培训，提高财务人员对医保基金监督管理的水平。医保基金的会计核算工作是项基础工作，处理方式差别不大，而财务监督则需要对基金收入波动因素、基金支出结构合理化、影响基金安全因素等情况进行分析，需要财务人员在财务、计算机、医保、统计等方面具备较高的业务水平。因此应加强对财务人员的业务培训，建立一支专业知识水平高、综合业务素质强的复合型基金会计队伍，加强对基金预决算、基金运行情况分析、基金监督考核等方面工作，以规避、防范基金运行过程中存在的风险，有效的保障医保基金有序、安全、平稳的运行。

四、结束语

总而言之，医保基金作为给社会群众提供医保服务而创建的，其可以保证改善民生，有效提升人们生活水平和品质。然而结合当前医保基金财务管理情况来说，往往会存在一些问题，需要得到有关部门的高度重视，怎样才能将这些问题进行全面处理，让医保基金财务管理工作有序进行，是当前有关部门重点思考的问题。医保部门需要加大对医保基金财务管理执行情况的监管和把控，构建完善的管理体系，给群众提供良好的医疗保险服务，真正将国家实施医疗保险的目标顺利落实，给我国医疗保险事业健康发展提供支持。

参考文献：

[1]陈丽霞.医疗保险基金财务核算的不足和建议[J].财会学习，2019（08）：70.

[2][1]乌日图.积极稳妥提高医保基金统筹层次[J].中国医疗保险，2019（03）：1.

[3]社会保险基金财务制度财社[2018]1136号.

[4]关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见.国办发〔2017〕55号.

（作者供职于安徽省明光市医疗保障基金管理中心，会计师）