输尿管硬镜与软镜处理输尿管中上段结石的疗效分析

郝宗耀 刘明 张阳阳 樊松 王建忠 曾国华 张艳斌 梁朝朝

泌尿系结石是泌尿外科的最常见疾病之一[1]，近年来发病率有所上升[2]。输尿管结石中上段结石虽发生率较低，但易生嵌顿造成梗阻，可引起肾功能损害甚至导致感染性休克。既往输尿管中上段结石可采用输尿管切开取石、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）等手术方式。随着钬激光及输尿管软镜技术的发展，输尿管镜钬激光碎石术及输尿管软镜钬激光碎石术都可应用于输尿管中上段结石的治疗[3-5]。前者应用方便、价格低廉、普及率高，后者价格昂贵[6]、并发症少、清石率高[7]。如何评判两种术式优缺点，本文回顾性分析单中心采用钬激光系统结合输尿管软、输尿管硬镜治疗输尿管中上段结石147 例患者，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料选自2016 年1 月—2016 年12 月在安徽医科大学第一附属医院行输尿管硬镜及软镜钬激光碎石术治疗的147 例输尿管中上段结石患者。其中输尿管硬镜钬激光碎石93 例，男63 例、女30 例；年龄15～85 岁，平均（50.80±14.70）岁，为硬镜组；输尿管软镜钬激光碎石54例，术前2周均局麻膀胱镜下留置双J管，其中男36 例、女18 例；年龄22～81 岁，平均（47.59±12.95）岁，为软镜组；所有患者均经检查确诊为输尿管结石，结石直径0.8～2.0 cm。患者均为单侧结石，临床上以不同程度的腰部疼痛及血尿症状就诊。患者均行静脉尿路造影及泌尿系CT 平扫检查，部分患者予以排除，如输尿管狭窄、合并重度积水、严重心脑疾病、出血性疾病、妊娠等。

1.2 输尿管镜治疗方法

手术步骤：患者采用全身麻醉，取截石位，再保持头高脚低位。使用德国Wolf F 8/9.8 硬性输尿管镜下插入斑马导丝，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管内，上至看清结石处，置入钬激光纤直至结石附近，设定频率15～20 Hz，能量1.0～1.5 J，直视下粉碎结石至最大碎块1～2 mm左右。术中缓慢注水，根据视野碎石1～2 min 通过输尿管镜排水阀排水减压，保持视野清楚，避免结石移位。术后常规放置双J 管4 周后拔除。

1.3 输尿管软镜治疗方法

一期输尿管置管扩张，二期碎石：目前比较公认的方法是在输尿管软镜手术前1～2 周先行输尿管内双J 管置入。通过2 周的置管，输尿管充分扩张，大大提高了输尿管软镜进镜的成功率。同时还可以起到引流尿液，保护肾功能、减轻感染的作用。手术步骤：采用全身麻醉，患者取截石位。直视下置入Wolf F 8/9.8 输尿管硬镜，拔出预留双J 管。再次进入硬镜至输尿管结石下方，留置斑马导丝，沿导丝置入外鞘F 14 Cook 输尿管鞘至结石下方。以Storz 电子输尿管进行手术，以200 μm 钬激光光纤碎石，碎石采用高频低能的参数设置可能可以减少结石的跳动和改善视野。钬激光设定频率15～20 Hz，能量0.6～1.2 J，以粉末化为主，将结石粉碎到2 mm 以下，大部分碎石可以自行排出。较大的碎石以套石篮取出，术后放置F 5 或者F 6 双J 管，常规留置4 周后拔除。

1.4 疗效评价

为进一步评估患者结石排净率，在双J 管拔除1 个月后，复查KUB 平片及泌尿系CT 平扫。判定标准：（1）碎石成功：无结石残留或结石残块＜4 mm；（2）结石残留：结石残块≥4 mm。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对收集数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验比较，计数资料采用χ2检测，以（%）表示术后结石清除率，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

硬镜组：输尿管硬镜87 例获一期手术成功，其中6 例术中结石上移二期行体外冲击波碎石术，手术时间平均（38.08±14.64）min。术后住院时间平均（2.87±0.78）d；平均住院费用为（16 268.29±1 151.09）元，术后1 个月复查KUB 及双肾CT 平扫并拔除双J 管，结果显示结石清除率为89.24%（83/93）；软镜组：54 例输尿管软镜钬激光碎石均获一期手术成功。手术时间平均（47.61±11.77）min，术后住院时间平均（1.31±0.47）d，平均住院费用为（22 342.52±1 525.24）元。术后1 个月复查KUB及双肾CT平扫并拔除双J管：结果显示结石清除率为100%(54/54)。两组均未见严重并发症如感染性休克、急性肾功能衰竭、输尿管撕裂、穿孔等发生（见表1）。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。流行病学资料显示，欧洲泌尿系结石新发病率约为100～400/10 万人，约有5%～10%的人在一生中至少发生1 次泌尿系结石[8]。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，发病率为1%～5%，年新发病率约为150～200/10 万人，是世界三大结石高发区之一[9]。在泌尿系结石种类里输尿管结石约占33.0%～54.0%[10-11]。

以往输尿管中上段结石可以通过体外冲击波碎石（EswL）、腹腔镜手术、开放手术和经皮肾镜等治疗方法治疗，90 年代后，随着腔内技术和腔内器械的不断发展，输尿管结石的治疗向着微创和无创的方向不断前进。钬激光为脉冲式激光，通过软光纤传导能量，使光纤末端与结石表面的水被汽化而形成等离子体，使结石破碎成小碎石。因钬激光对大部分结石碎石有效，被认为是目前最有效的碎石工具，已成为输尿管镜和输尿管软镜治疗结石的金标准。

随着微创外科的不断发展输尿管镜结合钬激光碎石术是输尿管结石各种腔内治疗中最被广泛接受的一种微创治疗方法。输尿管镜钬激光碎石术是一种优势明显的微创手术，无论是与开放手术还是与ESWL 相比，可避免多次治疗、碎石效果不确切等问题。本研究中，输尿管硬镜组中6 例术中结石上移，二期行体外冲击波碎石术，手术失败的原因主要是由于输尿管上段结石在碎石过程中结石易上移至肾盂或肾盏内，使得输尿管硬镜无法看到结石而无法碎石。我们的经验总结，手术中可采取以下措施来减少结石移位：（1）体位采用半座位的截石位，由于重力作用，使结石不易上移；（2）应用低频率、低能量，减少对结石的直接冲击力，且从结石边缘开始，采用“虫噬”样方法碎石；（3）减慢冲洗液的流速，降低冲洗的压力。输尿管硬镜处理输尿管上段结石的清除率88%～100%，本研究中我们的结石清除率为89.24%，与之相似。但由于输尿管硬镜碎石缺乏有效的灌注液回流、结石负荷大、手术时间长等因素可引起腰痛及血尿，本组共有16 例出现术后腰痛及血尿。

表1 硬镜组及软镜组各项指标比较

随着科学技术的不断进步发展，输尿管软镜技术不断成熟，输尿管软镜临床普及率越来越高。本研究中，输尿管软镜碎石术组患在术后住院日、结石清除率方面均较输尿管硬镜有明显优势，并且手术并发症发生率较低，但因其手术费用以及设备购置费用昂贵，使其在临床上的应用受到一定限制。孙氏末端可弯曲输尿管镜综合了输尿管硬镜及输尿管软镜的优势，体内外实验均证实其治疗泌尿系结石的有效性以及安全性，是治疗泌尿系结石的一个很好选择[12]。孙氏镜综合了输尿管硬镜及软镜的优点，既能灵巧碎石，也可减少肾内高压相关并反症。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石具有安全有效、并发症少、恢复快等优点，可以作为大部分输尿管中上段结石的首选治疗方式，已经受到越来越多泌尿外科医师的接受，具有良好的临床应用前景。