石河子市三级甲等医院护士道德困境对其工作疏离感的影响

赵静静 周静

[摘要] 目的 探讨三级甲等医院护士道德困境对其工作疏离感的影响，为管理者采取相应措施，减轻护士工作疏离感提供理论依据。方法 采用中文版护士道德困境量表和护士工作疏离感量表，选取2018年5—8月石河子市2所三级甲等医院的767名临床护士进行调查，了解临床护士道德困境与其工作疏离感现状，并分析两者之间的关系。结果 临床护士道德困境总分为（47.41±27.14）分，工作疏离感总分为（30.18±9.23）分，护士道德困境与其工作疏离感呈正相关，回归分析显示，控制人口学因素之后，个体责任以及损害患者利益共同解释工作疏离感16.5%的变异。结论 护理管理者应针对造成临床护士道德困境的因素，采取相应的干预措施，以期降低护士的工作疏离感，提高护士的工作满意度和护理工作的质量。

[关键词] 工作疏离感;道德困境;护士;三甲医院;石河子市

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）09（b）-0184-04

工作疏离感即一个人在环境中的心理疏离以至于无法建立与组织间的情感关系，导致员工与工作的低层次接触，表现为无奈感、无助感及无意义感等心理和行为，是一种负面工作态度的职场现象[1]。有研究认为工作疏离感会对员工产生负面的影响，包括低效率、低工作自主性和缺乏工作决策参与等个人行为[2]。道德困境（Moral Distress）是指个体由于内外部的各种原因而无法实行认为应该采取的正确行动时产生的痛苦感受和（或）心理失衡[3]。护士在临床工作中常由于医护角色差异、医疗纠纷、护患矛盾、伦理冲突等问题承受着巨大的心理压力，影响其身心健康，造成护士对其从事护理工作持消极疏离态度[4-5]。目前我国对护士工作疏离感影响因素的研究多集中在年龄、职称、工作年限、组织绩效等个体客观因素方面，对护士在工作中面临的诸如道德困境等心理方面则鲜见相关的实证研究。该研究旨在调查三甲2018年5—8月医院767名临床护士道德困境及工作疏离感的现状，并分析两者之间的关系，为护理研究者和管理者从组织层面采取针对性的干预措施，以期为降低护士工作疏离感提供理论依据。现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

便利选取石河子市2 所三级甲等综合医院的内科、外科、急诊、妇产科、儿科、重症监护室工作的护士作为研究对象。研究对象纳入标准为：①取得护士执业证书并正式注册;②在目前科室连续工作1年以上;③自愿参与该研究。

1.2  调查工具

1.2.1 一般社会人口学资料调查表  研究对象的一般社会人口学资料调查表由研究者自行设计，内容包括研究对象的性别、年龄、婚姻状况、工作时间、用工性质、学历、职称、职务、科室等。

1.2.2 中文版护士道德困境量表（Moral Distress Scale，MDS）  護士道德困境量表（Moral Distress Scale，MDS）由Hamric[6]根据Corley等[7]的道德困境量表进行了修订，该量表由孙霞等[8]引进翻译，并根据我国国情修订形成中文版护士道德困境量表，信效度较好，个体责任、未能维护患者最大利益、价值冲突和损害患者利益 4 个维度组成了中文版护士道德困境量，该量表由22 个条目和一个开放性题目组成，每个条目分别测量护士道德困境状况发生的频率和造成的困扰程度两项，采用0～4 分正向评分：发生频率“从未”“偶尔”“一般”“频繁”“非常频繁”;困扰程度“无”“较轻”“一般”“较重”“严重”。道德困境频率和强度的乘积为每个条目得分，量表最终得分为各条目得分的总和。该量表得分范围为0～352分，得分越高，说明护士道德困境程度越高，总量表的Cronbach's α系数为0.879，各维度的Cronbach's α系数分别为0.846、0.724、0.738、0.566。

1.2.3 护士工作疏离感问卷  采用任晓静[5]编制的护士工作疏离感问卷，包括无奈感、无助感、无意义感3个维度，每个维度4个条目，共12个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，从“不符合”到“非常符合”分别计1～5分，分值越高表示护士疏离感越强。该问卷的Cronbachs α系数为0.89。

1.3  调查方法

调查开展前取相关调查部门的配合和协助，研究者到临床科室现场发放问卷，调查开始前向被调查者解释研究目和填写要求，征得当事人同意配合后，然后进行资料收集过程，并承诺资料的匿名性和保密性，问卷由调查对象现场作答，当场回收，特殊情况可延长回收日期，核查后回收，问卷填写时间为15 min。

该研究共发放问卷800份，回收780份，有效问卷份767，有效回收率为95%。

1.4  统计方法

运用Epidata 3.1建立数据库，使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，采用双人核对录入，以确保数据的正确性。临床护士的一般社会人口学资料、道德困境量表及各维度得分、工作疏离感量表及各维度得分采用（x±s）、构成比等进行统计描述;工作疏离感的单因素分析应用两独立样本t检验或方差分析;道德困境与工作疏离感的相关性应用Pearson相关分析;护士工作疏离感的影响因素应用多元回归进行分析，检验水准α=0.05。

2  结果

2.1  护士一般资料

纳入的767名研究对象中，其中，男19名（2.5%），女748名（97.5%）;年龄20～52岁，平均年龄（31.07±6.37）岁;初始学历：专科615名（80.2%），本科及以上152名（19.8%）;最高学历：专科 377名（49.2%），本科及以上390名（50.8%）;婚姻状况：未婚256名（33.4%），已婚 511名（66.6%）;岗位编制：正式在编219名（28.6%），人事代理或合同制548名（71.4%），其余一般资料情况见表1。

2.2  护士道德困境的现状

护士道德困境总分为（47.41±27.14）分，各维度得分分别为：价值冲突维度（16.19±10.34）分，个体责任维度（14.75±10.98）分，未能维护患者最大利益（11.57±7.72）分，损害患者利益（5.09±4.61）分。

2.3  护士工作疏离感的现状

护士工作疏离感总分为（30.18±9.24）分，各维度得分分别为：无奈感（11.77±3.66）分，无助感（8.99±3.46）分，无意义感（9.41±3.65）分。

2.4  不同人口学特征护士工作疏离感比较

结果显示，护士的工作疏离感总分在不同职务、职称、薪酬、科室、工作年限方面的得分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.5  护士道德困境和工作疏离感的相关性分析

Pearson相关分析显示，护士道德困境总分与工作疏离感总分及其各维度得分呈正相关，见表2。

2.6  护士道德困境对其工作疏离感的影响分析

为进一步分析护士道德困境对其工作疏离感的独立影响将单因素分析中有意义的变量放入第一层，护士道德困境4个维度的得分放入第二层，自变量赋值，见表3，结果显示，职务、科室、薪酬是护士工作疏离感的影响因素;控制一般资料后，护士道德困境中的个体责任和损害患者利益是护士工作疏离感的影响因素，共解释了16.5%的变异量，见表4。

3  讨论

3.1  护士道德困境的现状

该研究结果显示，护士经历的道德困境处于轻度水平，与国内学者沈志莹等人[9]对长沙市三甲医院护士的调查结果相似。各维度中得分最高的两个维度分别为，价值冲突（20.30±6.72）分，个体责任（16.48±5.33）分。临床护理工作中，护理人员最常接触的就是医生和患者，护、医、患三者之间的沟通交流是护理实践中最常面临的关系困境，除了处理医患关系，护士也会面对与患者家属的关系困境，护医关系价值冲突困境在临床活动中表现为，医生的医疗决策与护理决策相互冲突，护理人员因职业道德的要求应该遵医嘱执行，但按照护理伦理道德的要求做出的决策又与其相悖，因而陷入困境[10]。护患关系困境则表现为，护理人员的职责是为患者提供最佳照护，而患者拥有知情同意以及参与自己的护理、康复过程的权利，护患双方如果不能及时适应角色转变，就会陷入关系困境[11]。在个体责任方面，护士因具有为患者提供最佳照护的伦理目标，会对医生、患者或家庭成员所做的医疗决策进行道德评价，即希冀医疗决策与患者的最佳利益保持一致，在Rushton[12]的研究中指出护士认为意识清醒成年患者都有有权利知道自己的疾病情况，而当家庭成员不愿意告知患者疾病真相时，护士对患者感到沮丧、无助和同情时也会造成伦理困境，当医疗决策主体所做的选择与患者在护士眼中的最佳利益不一致时，就会威胁到护士核心价值观和道德操守，从而导致道德困境的发生。

3.2  护士工作疏离感的现状

该研究结果表明，护士工作疏离感得分为（30.18±9.24）分，处于中等水平，与陈晓荷[13]调查结果基本一致，经由单因素分析和多元回归分析显示，职务、薪酬、科室是影响护士工作疏离感的人口学因素，与Tummers L等[14]的研究基本一致。分析其原因为，在Sulu S[15]的调查研究中显示，工作资历和经验与工作疏离感有显著关系，低职务护士相较于高职务护士由于工作时间短，缺乏足够的临床经验和人际关系处理能力，在面对同事、患者、家属的冲突时，运用相关知识、态度、技能等快速适应复杂医疗环境的工作要求的能力稍显不足，而高职务者展示自我才华和参与工作的空間相对广阔，同时作为医院管理层的高职务护士在临床工作中能够体现自我价值，对工作的积极性就越高，愿意为顺利完成工作保持高度热情并付出额外努力。

薪酬一直是临床一线护士较难以平衡的关键问题所在，工资满意度较低者其职业认同度也较低，对从事护理职业难以持有肯定性评价，其融入、参与和决策工作的积极性也不高[16]，薪酬在一定程度上能够客观反映护士的职业价值，其他如培训、进修等精神薪酬方面等同时也应该受到医院管理层受到重视。此外，临床科室诸如，急诊、重症监护室，相较于其他普通科室，处于节奏快、负荷重、风险高的严峻医疗环境，医疗工作特定的护理压力对护士的负面影响也较多。

3.3  护士道德困境对其工作疏离感的影响

该研究表明，临床护士道德困境与其工作疏离感呈正相关，即护士的道德困境水平越高，其工作疏离感水平就越高。回归分析显示，控制一般人口学因素，护士道德困境中的个体责任和损害患者利益对工作疏离感有正性影响，共同解释护士工作疏离感总变异的16.5%。在Weber等人[17]的研究中显示，个人的责任感和职业伦理道德与工作疏离感是紧密相连的，护士在临床工作中会遇到诸如维护患者利益失败，为患者实施无效护理等道德困境，感知到临床护理实际工作情境与其期望值存在较大差距，会降低护士对护理行业的职业认同[18]，并且护士在遭遇道德伤害后会采取回避困境的消极应对方式，这种行为导致了护士对临床护理工作心理上的分离和行为疏远，工作投入度不高，严重者甚至想要离开护理岗位，因此，关注临床护士遭遇的道德挣扎情况，以及其对护士心理造成的影响，减轻护士对护理工作心理及行为隔阂，降低工作疏离感，是非常有必要的。

该研究结果证实了护士道德困境对其工作疏离感的正性影响作用，提示医院管理者可以加强相关知识培训，对护士的伦理法律教育应纳入岗前培训及后期的继续教育中，解决护士对于临床伦理问题的困惑，减少道德困境的发生给护士带来的伤害，以减轻护士的工作疏离感，增加其职业认同感和工作满意度，以达到最终提升护理质量的目的。

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（收稿日期：2019-06-12）