锁定钢板内固定术在复杂胫骨平台骨折中的应用价值研究

张雄辉 颜日阳 钟仲鸿 潘希斌 黄春旭

(广东省河源市中医院骨一区 ， 广东 河源 517000 )

在膝关节创伤中，复杂性胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，且大部分患者还伴有关节软骨、韧带、半月板的损伤[1,2]。复杂性胫骨平台骨折通常因交通事故所致，随着目前交通工具的飞速发展，复杂性胫骨平台骨折的发生率也越来越高，因交通事故造成的损伤是一种高能量损伤，会加重膝关节的功能障碍，从而给治疗带来一定的困难[3-4]。发生复杂性胫骨平台骨折后，以关节压缩、塌陷最为常见，如果没有及时地进行处理或者处理不当，将会影响到膝关节的功能[5]。该类骨折治疗的关键在于下肢力线的维持以及骨折端的解剖复位。临床上的治疗为先进行手术复位固定，然后指导患者进行早期功能锻炼。既往临床上普通钢板内固定术是常用的手术方式，但由于压力太大，容易造成骨折部位再次移位，影响骨折愈合或造成骨畸形[6]。锁定钢板内固定术是近年来临床上采用的新型内固定方法，该方法主要依靠锁定钢板的自身交锁结构来进行内固定，稳定性好，还可改善骨折部位的血液循环，促进骨折部位的骨膜生长，具有创伤小，稳固性好、骨折愈合快等优势[7]。因此为探讨锁定钢板内固定术在复杂胫骨平台骨折中的应用价值，本研究将其与普通的钢板内固定术进行了比较，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择于2015年1月-2017年1月期间在我院骨科住院行手术治疗的复杂胫骨平台骨折患者90例，所有的患者均为第1次骨折，且无心、肝、肾等重要器官疾病，既往无手术史、过敏史；在术前均经X 线片、CT 扫描等检查确诊。根据手术方式将该90例患者分为观察组(n=45)与对照组(n=45)。其中观察组中有男性24例，女性21例；年龄在17-72岁之间，平均年龄为(43.5±8.2)岁；右侧骨折28例，左侧骨折17例；因车祸所致者22例，因摔伤所致者13例，因其它原因所致者10例；内侧平台骨折20例，双侧平台骨折16例，双踝及胫骨干骺端骨折者9例；Schatzker分型：Ⅳ型21例，Ⅴ型16例，Ⅵ型8例。对照组中有男性25例，女性20例；年龄在18-70岁之间，平均年龄为(42.8±7.4)岁；右侧骨折26例，左侧骨折19例；因车祸所致者20例，因摔伤所致者14例，因其它原因所致者11例；内侧平台骨折21例，双侧平台骨折16例，双踝及胫骨干骺端骨折者10例；Schatzker分型：Ⅳ型22例，Ⅴ型17例，Ⅵ型6例。2组患者的性别、年龄、骨折部位、骨折原因、Schatzker 分型等均没有明显的差异性(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法：所有患者入院后均予以抬高患肢、消肿、牵引、处理内科并发症等常规的治疗。并让患者进行患肢肌肉的舒张、收缩练习，以及进行健侧肢体的关节伸屈活动。待其局部血运恢复，肿胀消退以后进行手术治疗。观察组行锁定钢板内固定术[8]：嘱患者平卧位，待全麻显效后，常规消毒铺巾，分别在患者患肢膝前内外侧做2个切口，切口范围约8-10cm，如果在胫骨平台的后外或后内侧有较大的移位骨块，则会使复位的难度增加，此时可在后外或后内侧再做一切口，有利于后侧移位骨块的复位固定。沿着半月板的下缘将关节囊切开，完全暴露关节面，在C型臂机的显像下确定关节面是否恢复平整，复位较大一侧的平台后再复位另一侧平台，先用克氏针临时固定，通过C型臂机显像复位成功后，再予以锁定钢板进行内固定。对照组行普通钢板内固定术[8]：嘱患者仰卧位，硬膜外麻醉显效后，常规消毒铺巾，手术切口根据骨折的类型进行选择，当切开至骨折部骨膜外时，撬起半月板。如果关节面有塌陷，则在塌陷侧髁内外缘的1.5-2.5 cm 处做开窗，并剥离骨膜至松质骨区，恢复关节面到以前的高度，以克氏针固定，取异体骨折骨进行填塞，将其压实。从干骺的近端处到胫骨干的远端处放置解剖钢板，并以螺钉固定稳当。术后让患者抬高患肢，引流管留置2天后拔除。并根据患者的恢复情况，指导患者进行股四头肌及膝关节功能的锻炼。

3 观察指标：观察2组患者术中相关指标(手术时间、出血量)及术后相关指标(住院时间、骨折愈合时间、膝关节功能恢复及并发症发生情况)。采用 Rassmussen 法评估患者的膝关节功能，包括膝关节的伸屈活动功能、稳定性、行走能力、局部疼痛等部分，评判标准：优：27-30分；良：20-26分；好：10-19分；差：≤10分。

5 结果

5.1 观察组与对照组手术时间及术中出血量比较：观察组的手术时间为(118±12)分钟，术中出血量为(250±18)ml，对照组的手术时间为(131±14)分钟，术中出血量为(283±16)ml；2组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组手术时间及术中出血量比较

注：与观察组比较，*P<0.05。

5.2 观察组与对照组术后住院时间及骨折愈合时间比较：观察组的术后住院时间为(18.5±5.2)天，骨折愈合时间为(13.8±2.8)周；对照组的术后住院时间为(25.0±6.5)天，骨折愈合时间为(20.4±3.2)周；2组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组术后住院时间及骨折愈合时间比较

注：与观察组比较，*P<0.05。

5.3 观察组与对照组术后6个月膝关节功能优良率比较：观察组术后6个月的膝关节功能优良率为93.33%，对照组术后6个月的膝关节功能优良率为77.78%；2组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组术后6个月膝关节功能优良率比较(n，%)

注：与观察组比较，*P<0.05。

5.4 观察组与对照组并发症发生情况比较：观察组1例发生并发症，发生率为2.22%，对照组发生并发症者6例，发生率为13.33%，2组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组各1例患者发生切口皮肤感染，经换药及抗感染治疗后治愈；对照组2例患者出现切口渗出，延迟愈合，经换药后治愈；对照组还有2例出现螺钉松动，1例出现骨折延迟愈合，但最终均骨折愈合完全。见表4。

表4 观察组与对照组并发症发生情况比较(n，%)

注：与观察组比较，*P<0.05。

讨 论

复杂性胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，常因车祸、摔伤等高能量损伤而引起，当受到外力作用时，外力会从足部沿着胫骨向上传播，从而损伤到膝关节，使胫骨的内侧或外侧平台出现塌陷，大多数患者会发生严重的骨折，常常合并有膝关节的错位，韧带的损伤等[9]。如果没有进行及时的处理，容易导致手术复位固定失败，从而引起软组织损伤、骨折部位错位等并发症的发生，因此及时、有效地进行手术治疗具有重大意义[10]。

既往普通的钢板内固定术对患者的创伤较大，且术后并发症发生率高，住院时间及骨折的愈合时间长，容易造成患者膝关节功能障碍等。锁定钢板具有螺纹孔，螺钉与锁定钢板的扣锁间形成了一种框架结构，可以有效地支撑关节面，从而使固定的成功率提高，并可降低骨折部位再次移位的风险，弥补了普通钢板内固定的缺陷[11]。锁定钢板内固定术由经皮微创钢板固定术上发展而来，因此具备了普通钢板以及内支架的功能，可很好地保护骨折部位。胫骨前区域的血液循环较差，而锁定钢板内固定术对骨折部位的血供影响较小，对骨折的愈合时间不会造成明显的影响，具有较好的临床疗效[12]。并且在复位了塌陷的胫骨平台后，锁定钢板中的raft排钉技术可以有效地避免高度及角度的丢失，从而减少了骨膜的损失，有利于患者早期进行功能锻炼，促进膝关节功能的恢复[13]。且锁定钢板还可避免对关节面后方的血管、神经造成损伤，可在胫骨平台内部承受最大的受力面积，增强了其稳固性。

在本研究结果中，相比于对照组，观察组的手术时间、术后住院时间、骨折愈合时间均明显缩短，其术中的出血量也明显减少；观察组术后6个月的膝关节功能优良率为93.33%，明显高于对照组的77.78%；观察组的并发症发生率为2.22%，明显低于对照组的13.33%。这与王宇鹤[14]的研究结果基本一致。朱浩[15]通过相关研究也证实，锁定钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折创伤小，稳固性好，并发症发生率低，且膝关节功能优良率高。

综上所述，锁定钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折疗效确切，手术耗时短，术中出血量少，术后恢复快，骨折愈合时间短，还能明显改善患者膝关节功能，降低并发症发生率，值得在临床上推广应用。