临床应用逆行骨间背动脉筋膜瓣7例报告

张功林 王行高 胡 军(通讯作者) 师富贵 何如祥 赵文学 王开栋 王伟世

(兰州市兰州手足外科医院手外科 ， 甘肃 兰州 730050 )

因创伤所致的手背部软组织缺损伴骨与肌腱外露的创面较常见，修复的方法一直存在争议，尽管临床已有几种修复的方法[1-6]，但仍难满足临床修复的需要。理想的修复组织应该血运较丰富，易于成活。质地好且较薄，不需要行2期修复术，能降低肌腱的粘连等优点。自2015年1月-2017年1月，我们应用逆行骨间背动脉筋膜瓣带蒂移植，修复手与腕部软组织缺损伴骨与肌腱外露创面取得满意效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组7例，男5例，女2例。年龄18-46岁，平均28.5岁。损伤部位：从手腕部至掌指关节平面，其中手背软组织缺损伴骨或肌腱外露创面5例(2例伴有掌骨骨折)，手腕部软组织缺损伴肌腱外露2例(1例伴有正中神经不全损伤)。左侧4例，右侧3例。急症病人5例，陈旧性损伤病人2例。损伤原因：交通事故伤4例，机械损伤2例，重物砸伤1例。创面大小： 3cm×5cm-4cm×7.5cm。损伤后至手术时间：3.5小时-5周，平均15天。手术时机：急性创伤所致5例，4例急症手术修复，1例因创面污染较重，经清创术后应用VSD1周择期修复。另2例为陈旧性损伤病例，入院后经短期换药处理伤口干净后行择期手术修复。

2 手术方法：采用臂丛麻醉，在充气止血带下手术，术侧上肢外展90°，置于手外科手术桌上，常规消毒铺单，前臂内旋手心向下。在切取筋膜瓣之前，测量受区创面大小，在前臂背侧标出下尺桡骨关节和肱骨外踝之间的连线，该线骨间背侧动脉在体表的投影线，在血管走行轴线上部设计筋膜瓣。筋膜瓣的逆行旋转点位于远侧尺桡关节以近5，包括了掌侧与背侧骨间动脉之间的吻合。下尺桡骨关节和肱骨外踝之间的纵轴线，也是尺侧伸腕肌与伸指总肌之间的肌间隔纵轴线。为了宽松地修复受区创面，筋膜瓣的大小应比受区创面两侧各宽1，向近侧长1。测量旋转点至受区近侧缘之间的距离再加1为血管蒂的长度。然后，切开皮肤至筋膜上平面，根据所需筋膜瓣的大小在筋膜上将皮缘向两侧分离。切开筋膜瓣尺侧的尺侧伸腕肌肌腹表面筋膜，在筋膜下向肌间隔分离，分离过程中可遇见肌皮穿支进入尺侧伸腕肌，顺穿支血管可显露出骨间背侧动脉血管束。此时，再切开桡侧筋膜瓣，在筋膜下向尺侧分离。直至看到骨间背侧动脉血管束。根据缺损区的需要，有时可将肱桡肌、桡侧伸腕长、短肌包括在筋膜瓣内，形成筋膜肌瓣。尺侧伸腕肌与伸指总肌之间的肌间隔从尺侧向旋转点远侧切取，结扎切断小的肌间隔穿支，保留遇到的大的肌间隔穿支，将其作为筋膜瓣的营养血管，从该支以近结扎骨间背动脉。然后，将血管蒂和筋膜瓣边分离边向远端翻转。纵行切开至缺损区与供区之间的皮桥，经皮下平面，将筋膜瓣逆行转移至手部缺损区。松开止血带，观察筋膜瓣血供情况，彻底止血。将筋膜瓣间断缝合固定于创面四周。然后在其上行取自股部的中厚网状游离植皮。行常规敷料包扎，供区1期缝合。留置负压吸引管。

3 术后处理：术后按常规应用抗生素3天，不应用抗凝药和扩血管药。腕及手用支架固定10天，固定有利于植皮愈合。其位置依术中筋膜瓣修复受区时血管蒂的张力而定，血管蒂的张力不大时，应置于功能位，张力大时可行稍背伸位固定，以减轻血管蒂的张力。局部适当保温，抬高患肢有利于改善筋膜瓣静脉回流。48小时后去除负压吸引管。10天后逐渐行主动与被动手部功能训练。2周后再去除敷料行伤口换药，观察皮下筋膜瓣与植皮成活情况。

4 结果：骨间背逆行筋膜瓣和其上植皮术后全部成活，1例术后筋膜瓣远端皮缘裂开，经2周常规换药愈合。没有发生支配伸肌的桡神经运动支损伤，没有发生筋膜瓣静脉回流障碍，1例发生小块植皮坏死再次行中厚植皮修复愈合。所有病人术后随访1.5-3.5年 (平均2.5 年)。掌骨骨折愈合良好，供区没有发现明显的功能障碍，病人对外形较满意。受区外形较好，没有因外形臃肿需要行2期修薄的病例，没有发生肌腱粘连，肌腱滑动功能正常，受区修复后弹性较好且耐摩擦，没有发生修复区磨破或溃疡的病例(典型病例图1-3)。

讨 论

逆行骨间背皮瓣修复手部软组织缺损已有近30多年的历史，最初由路来金等首次报告[2]。具有皮瓣质地好、可供切取的面积较大、手术操作简单、距离修复手部的软组织缺损的创面较近、血管蒂较长、血管解剖相对恒定以及不损伤前臂主要血管等优点。因而，在临床上的应用逐渐增多[7-11]。修复手部较远平面的缺损，皮瓣需向近侧延伸，或向远端解剖，以增加血管蒂的有效长度，达到增加皮瓣向远端转移的范围。

但是，即便应用标准的方法切取皮瓣，仍有发生因静脉回流不畅而导致皮瓣全部或部分坏死的报告[12-13]。而且，也有发生医源性桡神经深支或远侧运动支损伤的报道。由于蒂部伴行静脉较细，易于发生静脉扭曲或受压。为了改进静脉回流，有的作者在血管蒂部包括了较粗的皮下静脉以及增加了蒂的宽度，以改善静脉回流。但是增宽了蒂部组织后，皮瓣向远端旋转时，蒂部易出现狗耳朵畸形，影响修复后的受区外形。在修复手部软组织缺损时，要考虑修复后受区与供区的外形。筋膜瓣手术在前臂仅为一直线形切口疤痕，外形优于骨间背皮瓣的手术方法。避免了常规方法修复后皮瓣偏厚、受区臃肿以及供区需行游离植皮修复，供区外形差等缺点。而且，作为皮瓣切取后供区植皮后不仅外形不满意，而且，易发生植皮与其下伸肌的粘连，会影响手部运动功能。患者对供区1期缝合后外形的满意率明显高于行游离植皮者。作者也发现：该术式只在筋膜瓣上植皮，而供区不需植皮，因而供区的外形较满意，很适宜修复手背部软组织缺损，应用筋膜瓣修复手部软组织缺损，因其较薄，不仅修复后受区外形较好而且表面无毛生长，而皮瓣位于前臂背侧面，在男性病人多有毛生长，用于修复手背缺损后则因有毛生长而影响受区的外观也是其不足之处。骨间后动脉在腕关节平面发出的穿支血管较恒定，血供丰富，抗感染作用好。本组部分创面有不同程度的感染和炎性肉芽与坏死组织，经细致清创，用筋膜瓣修复后受区愈合均较满意。筋膜瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔，而且抗感染作用优于皮瓣[7,14]。操作注意事项：(1)术前对蒂部的要求和皮瓣一样，必须腕部皮肤应完好无损，以确保骨间背侧动脉在腕部的穿支无损伤。如有损伤则应放弃该术式[7]。(2)筋膜瓣可切取的面积和骨间背动脉供血的皮瓣相类似[7,12]，上界位于前臂中、近1/3交界处，宽度和前臂背侧等宽。(3)桡侧应避免损伤桡神经皮支，将该神经牵开后再行切开。在向远侧解剖筋膜瓣的过程中，在肌间隔桡侧操作要特别小心，以免损伤桡神经运动支的终末支[15-18]。(4)要注意筋膜瓣可向近侧切取，但深部肌间隔和骨间背动脉不要向近延伸切取，向近侧分离血管蒂时可发现：近端有较粗的一支肌皮穿支经肌间隔进入骨间背筋膜瓣。尽管该穿支较粗，也不要将其包括在筋膜瓣内，因为该支是骨间背动脉发出至内肱骨内髁动脉的返支，切取该穿支的部位，有桡神经运动支的终末支，发生该支损伤的风险较大，易发生医源性损伤。因而，只能延伸切取部分筋膜瓣，不能切取该穿支。(5)注意皮片呈网孔状移于皮下筋膜瓣之上后，不用常规加压打纱布包的方法，仅用碎纱条紧贴在植皮上行松散包扎，松紧要适当，以免加压打纱布包的方法压迫皮下筋膜瓣影响其血运。(6)在充气止血带下切取皮下筋膜瓣，但不驱血，便于手术中辨认至筋膜瓣的穿支血管。(7)植皮后会发生植皮小块坏死或愈合差的现象。这是由于1期植皮时皮下筋膜瓣因血液回流不佳，存在组织水肿，不利于植皮成活。术后应行短期石膏局部托固定与抬高患肢，促进血液回流，可减轻筋膜瓣水肿情况，对1期植皮后的成活率较为重要。(8)从筋膜瓣近侧2/3尺侧开始切开解剖,此处尺侧伸腕肌肌腹易于辨认，在该肌腹上切开筋膜瓣，继续向桡侧解剖可见来自骨间背动脉的穿支，再切开桡侧伸指总肌，显露骨间背动脉血管较快。

由于需要在筋膜瓣上植皮，植皮后不便于观察筋膜瓣成活情况是该项技术的不足。

图1 右腕部软组织缺损伴肌腱外露术前创面情况

图2 术中筋膜瓣已切取

图3 筋膜瓣修复术后3周外形