早期强化股四头肌训练对全膝关节置换术围术期膝关节功能的影响

韩珍真 高 红(通讯作者) 王 梁 徐 倩 朱冬燕 黄志东

(南通市第一人民医院 ， 江苏 南通 226001 )

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)是治疗膝关节骨性关节炎一种常用手术方法，能有效减轻关节炎引起的疼痛，恢复功能和矫正畸形，提高生活质量。研究表明，全膝关节置换术后股四头肌肌力明显减弱，从而影响下肢正常力线的恢复，进而影响膝关节功能的恢复。近年来，许多文献报道说明加速康复外科在全膝关节置换术围术期的重要性以及股四头肌训练有利于膝关节功能的恢复。本研究探讨早期强化股四头肌训练，可提高膝关节的动力性稳定，改善膝关节功能，疗效显著，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取 2017年1月-2018年 5月在江苏省南通市第一人民医院骨科行全膝关节置换术的患者60 例，其中男10例，女50例,平均年龄66.6岁。 患者纳入标准：(1)具有行全膝关节置换术手术指征的；(2)疼痛伴活动受限的膝关节病变患者；(3)麻醉方式为全麻或腰麻；(4)签署康复知情同意书；(5)能够执行康复治疗师口令者。排除标准[5]：(1)膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病；(2)严重屈膝挛缩畸形(60°)；(3)全身严重疾病，如糖尿病、严重骨质疏松、严重肌力减退；(4)全身和膝关节周围存在活动性感染病灶等。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。2组一般资料差异均无统计学意义，见表 1。

表1 2组一般资料比较(n，%)

均p0.05。

2 研究方法：2组患者均于同一组骨科医生实施手术，手术前后由同一康复治疗师对患者进行评估与制定治疗计划，同一护理组进行围术期护理。对照组患者进行全膝关节置换术围术期常规康复治疗，观察组患者在此基础上早期加强股四头肌训练，具体内容如下：(1)对照组。包括：(1)术前阶段。关节活动度训练：膝关节的主动屈伸训练，在能耐受的基础上增加屈曲角度，4次/d，每次20分钟；力量训练：直腿抬高训练，10个/组，每个坚持20秒，4组/d；以及利用助行器进行步态训练：每次20分钟，2次/d；(2)术后阶段。指导患者进行床旁练习，包括踝泵运动：即踝关节背屈和跖屈活动，每个坚持10—15秒，放松3秒，100组/d；腘绳肌、臀肌进行等长收缩：即肌肉绷紧训练，每个坚持20秒，20/组，4组/d；直腿抬高(SLR)：仰卧位，膝关节伸直，嘱患者抬离床面，保持10秒，放松5秒，然后反复练习，因人而异；主动辅助屈膝活动(AAROM)：每天增加屈膝角度； 主动伸膝活动(AROM)：床边坐位下，患膝关节自然下垂，然后嘱患者把腿伸直坚持10秒，放松5秒，再重复练习20个，循序渐进。(2)观察组。在对照组的基础上早期加强股四头肌训练，具体内容包括：(1)术前疼痛耐受基础上贴墙半蹲(上身及臀部靠墙，身子直立不要歪，半蹲)，2组/d，20次/组；终末端伸膝训练：站立位，屈膝靠墙，嘱伸膝，可借助弹力带，将其置于腘窝处，加适当的阻力进行伸膝训练，10个/组/d；15、60的直腿抬高训练：每组保持20秒，4组/d；(2)术后股四头肌静力性收缩(膝关节伸直位，嘱患者背曲踝关节的同时大腿紧绷，保持15秒)逐步到渐进抗阻训练(患者屈膝坐位，负荷加在足部，伸直膝关节，随膝关节伸展角度的增加而负荷增加)、耐力训练(每组动作保持10～20秒)，循序渐进，因人而异，以疲劳感为目标的反复训练法，10个/组，4组/d，30min/次；下肢Motomed训练：适当增加阻力，阻力最小为1牛顿，最大为20牛顿，20min/次，2次/d。

3 康复评定:2组患者的治疗效果采用膝关节关节活动范围(ROM)、疼痛视觉模拟评分 (VAS)和HSS 膝关节功能评分这3种指标进行评定。分别评定2组患者术前 2天和术后 2 周情况。

5 结果

5.1 2组患者膝关节活动范围比较：术前2天2组患者关节活动范围评定差异无统计学意义(P0.05)，治疗2周后，观察组关节活动范围大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者关节活动范围(ROM)比较

5.2 2组患者疼痛视觉模拟(VAS)评分比较：术前2天2组患者疼痛视觉模拟评分差异无统计学意义(P0.05)，治疗2周后，观察组膝关节疼痛缓解程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者疼痛视觉模拟(VAS)比较

5.3 2组患者HSS膝关节功能评分比较：术前2天2组患者HSS膝关节功能差异无统计学意义(P0.05)，治疗2周后，观察组HSS膝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者HSS膝关节功能比较

讨 论

膝关节骨性关节炎患者典型障碍表现为：膝关节活动范围减小，膝关节周围肌肉力量减退，关节生物力学异常所致跛行步态，行动困难，平衡能力降低，本体感觉减弱和功能活动受限[6]。全膝关节置换术为晚期膝关节炎执行的手术程序[7]，加速康复外科在TKA中的重点是在提高手术操作技术和优化围术期管理，尽可能地提高软组织平衡功能和关节功能。术前积极进行康复功能锻炼可以增强肌肉力量，缓解术后疼痛。积极功能锻炼更有利于关节功能的早期恢复，减少相关并发症[8]。有研究中指出，TKA后股四头肌肌力与功能表现高度相关[9]，目前进行全膝关节置换围术期康复的方法很多，常规的方法包括关节活动度训练，肌力训练，耐力训练，本体感觉训练，以及物理因子治疗等。

本研究中，大部分患者术前存在关节挛缩，肌力下降，伸膝受限，明显者出现异常步态。股四头肌是膝关节伸直的主动肌和维持膝关节稳定的重要组成结构，围术期加强股四头肌训练能够预防膝关节屈曲挛缩畸形，有助于正常力线的恢复，从而改善关节的活动范围。本研究结果显示，治疗2周后2组患者膝关节活动度均有所提高，但观察组活动范围大于对照组，这表明加强股四头肌训练从一定程度上能够提高患者的关节活动度，与林妙可[10]报道的不同角度股四头肌负重训练对全膝关节置换术患者康复的影响的结论一致。本研究中，患者术前均表现为疼痛伴活动受限，严重的导致关节挛缩，不同程度的股四头肌萎缩，肌力减退从而导致关节不稳，不恰当的力线导致疼痛加重，影响日常生活。大量临床实践说明，围术期进行股四头肌的强化训练有助于下肢血液循环，减轻软组织肿胀，从而缓解疼痛。本研究中，无论是对照组还是观察组，治疗2周后疼痛明显缓解，表明常规的康复训练对全膝关节置换术围术期膝关节的功能是有改善的，这表明强化股四头肌训练有助于缓解膝关节疼痛，与唐侠[11]报道的早期功能锻炼对于促进膝关节的功能恢复具有重要的作用的结论一致。但观察组疼痛缓解程度优于对照组，从而说明加强股四头肌训练能够增加关节周围肌力，提高膝关节的稳定性，提高关节活动范围，有利于下肢血液循环，从一定程度上缓解疼痛，更有利于膝关节功能的恢复。已有动物实验表明：股四头肌的训练周期性挤压关节，可改善软骨营养，维持关节软骨的强度、厚度和弹性，阻止软骨因变性或退行性变引起的表层破裂和炎症，因而减轻疼痛，与本研究结果疼痛缓解明显一致。TKA围术期早期强化股四头肌训练目的是恢复膝关节功能，让患者早日回归家庭，回归社会。本研究结果显示，治疗2周后2组患者的膝关节功能均有所提高，但观察组HSS膝关节功能评分高于对照组，可能原因是强化股四头肌训练：(1)提高膝关节的稳定性，股四头肌是膝关节稳定的重要组织结构，可延缓运动时膝关节的冲击力；(2)可改善股四头肌对膝关节负重时的调控作用；(3)对膝关节步态的稳定发挥重要作用；(4)较明显地改善关节活动范围；(5)预防畸形。

综上所述，在常规进行围术期康复治疗基础上早期强化股四头肌训练明显改善膝关节功能，缓解疼痛，改善膝关节的活动度，提高膝关节的稳定性，提高步行能力和日常生活活动能力，缩短住院周期，早日回归家庭，回归社会。