关于顽固性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎诊断问题的探讨

王培坤 刘新勇 王清玉 陈 妍 韩大为 李良华(通讯作者)

(1 福建中医药大学 ， 福建 福州 350108 ； 2 福建中医药大学附属人民医院 )

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎(De Quervain’s Disease)指发生于腕部，由于拇指或腕部频繁活动而引起的一种以局部疼痛、压痛可放射到手及前臂，活动腕部及拇指时疼痛加重为主要表现的一种常见的慢性劳损性疾病。该病有时会迁延发作且常复发，逐渐加重，严重者影响患者日常生活及工作。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎多见于从事手指和腕部工作者，我国男女发病率约 1:6[2]。且哺乳期及更年期的女性较为多见。也常见于频繁使用手机人群，又称“手机腕”。大多数患者通过药物、针灸、理疗、局部封闭、小针刀及腕和拇指的制动休息可以取得较为满意的疗效[3]。但临床中存在部分患者经过多次、多种保守治疗后病情仍反复发作，迁延不愈，严重影响患者日常工作及生活，经行手术治疗后获得确切而满意的临床疗效。本文收集、整理本团队自2014年-2018年在本医院收治的52例保守治疗不满意或反复发作的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎住院患者，对其临床资料及术后回访，进行系统性回顾性分析总结，探讨对于顽固性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的诊断标准及手术治疗的必要性，为临床治疗提供参考。具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2014年1月-2018年12月的 52例诊断为顽固性桡骨茎突狭窄性腱鞘住院患者。纳入标准：(1)符合桡骨茎突狭窄性腱鞘炎诊断[4]，①起病多缓慢，逐渐加重；②桡骨茎突部局限性疼痛，可放射至手、肘、肩部，活动腕及拇指时疼痛加剧；③桡骨茎突部处明显压痛，局部皮下可触及一硬结；④握拳尺偏试验(Finkelstein征)阳性；(2)发病时间较长，病史均在6个月-34个月，平均11.3个月；(3)均经过一种或者多种保守治疗后(药物、针灸、理疗、局部封闭、小针刀)无效或效果较差且反复发作；(4)45例患者桡骨茎突部与对侧相比有明确的肿胀隆起，肿胀较弥漫可达桡骨茎突尖部，皮温较对侧均有升高，可触及结节样。见表1。

表1 一般资料

该组52例中均存在长期腕关节或拇指慢性劳损史，所有的患者术前均接受过保守治疗，治疗时间为 3-10个月，平均5.25个月，52例患者都经过至少1次的局部封闭治疗，经封闭治疗后症状有所缓解但不久后复发；46例接受过4周以上以局部封闭为基础并配合药物、理疗、针灸、小针刀等保守治疗，处理后无效或效果较差且反复发作。

2 方法：(1)手术方法。所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，于上臂上1/3处捆绑气囊止血带，在桡骨茎突隆起处做长约2cm纵行切口，切开皮肤，纵行分离皮下组织，显露头静脉及桡神经浅支予以保护，充分显露第1骨纤维鞘管，在靠腕背侧部纵行切开鞘管，探查并松解拇短伸肌、拇长展肌肌腱、鞘管周围组织，观察肌腱形态，检查是否有存在变异的迷走肌腱、鞘管壁有否异常增厚、腱鞘分隔、腱鞘囊肿等造成鞘管内狭窄的因素，将造成鞘管狭窄的因素完全去除，剪除部分分隔组织，被动活动拇指观察拇短伸肌、拇长展肌肌腱滑动情况，见其活动良好后，剪除部分鞘管，冲洗、缝合并加压包扎切口。(2)术后处理。术后予止痛、消肿等对症处理，术后 24小时即开始主动屈伸、外展拇指，以后逐渐增加活动次数。术后2周拆线。

3 结果：52例患者中发现均存在变异的第3条肌腱——迷走肌腱，其中2例存在2条迷走肌腱(如图1)，发现迷走肌腱存在率100%。其中有28例迷走肌腱位于拇短伸肌腱侧(如图1)，占53.84%，24例迷走肌腱位于拇长展肌腱侧(如图2)，占46.16%，见表2；37例存在腱鞘分隔，发生率为71.15%，腱鞘管壁与腱鞘分隔均有增厚；有7例患者术中发现有残存的白色豆腐渣样封闭药物残渣； 35例存在明显的鞘管内积液呈黄色，肿胀明显且皮温升高；所有患者术中均发现肌腱存在局部压痕、肿胀性改变，部分患者同时存在肌腱颜色稍黄或有瘀红表现；15例存在腱鞘壁上小囊肿；16例经过小针刀治疗病例，术中均发现鞘管壁有疤痕组织，呈结节状，小针刀切开处已愈合连接。以上病例均进行术后随访，随访时间6-12个月。依照Cooney腕关节评分标准。52例患者中优：50例，良：2例，优良率100%。并且随访期间无1例发生切口感染和明显疤痕增生等并发症，患侧无1例复发疼痛。

表2 迷走肌腱位置

图1

图2

讨 论

解剖学上第1骨纤维鞘管基底部为较粗糙的桡骨远端外侧面向下方突出形成的锥形骨状突起，即桡骨茎突[5]，上方及其两侧由伸肌支持带包绕，内有拇长展肌腱与拇短伸肌腱在此处滑行。拇长展肌腱与拇短伸肌腱共同通过该鞘管后折成一定的角度止于拇指[6]，桡骨茎突处的骨性突起增加了骨面与肌腱之间的摩擦，腕关节尺偏位时，骨性突起对于肌腱的挤压则最为明显[7]。相关研究报道约75%的人有1条以上迷走肌腱，这些肌腱可分别止到大多角骨、拇短展肌、拇对掌肌的筋膜上[8]。加之现代电脑、手机及其他电子产品的普及化应用，过度频繁地活动拇指和腕部，日积月累的劳损，使迷走肌腱、拇短伸肌和/或拇长展肌肌腱在腕背部桡骨茎突处的第1骨纤维鞘管内受到反复摩擦或卡压，导致该处肌腱与腱鞘发生慢性无菌性炎症反应，产生局部渗出、水肿和纤维化，甚至局部出现钙化，致使鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，造成拇短伸肌和/或拇长展肌肌腱在第1骨纤维鞘管内滑动受阻。对于大多数患者通过药物、针灸、理疗、局部封闭、小针刀及腕和拇指的制动休息可以取得较为满意的疗效[3]。但临床中存在部分患者保守治疗无效或者疗效较差，病情反复发作，迁延不愈，由于变异的迷走肌腱及腱鞘分隔的存在，致使第1骨纤维鞘管空间间隙较为狭窄，再加上病程迁延较长，鞘管及鞘管内肌腱发生炎性改变、水肿、粘连，甚至疤痕形成使鞘管间隙进一步缩小，患者临床所表现的桡骨茎突部的肿胀、疼痛、皮温升高、拇指活动受限等症状、体征较一般患者更为明显，严重影响患者日常工作及生活，此时若继续予保守治疗，由于无法改变变异迷走肌腱的存在、第1骨纤维鞘管的异常增厚、腱鞘分隔、鞘管内小囊肿等局部解剖变异及病变，导致第1骨纤维鞘管狭窄持续性存在，进而引发无菌性炎症反应，进一步加重肌腱在鞘管内的卡压，存在的卡压因素无法得到确切松解，难以获得满意的疗效或易反复发作。

与一般桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者相比，本组病例存在以下特点：(1)发病时间较长，病史不<6个月；(2)患侧桡骨茎突部有明确的局限性弥漫肿胀，皮温升高，疼痛较明显呈刺痛，在桡骨茎突隆起处局限性压痛明显，大多数可触及结节状隆起；(3)拇指不敢主动背伸，拇外展角度较小，均在40°-70°，主动握拳尺偏试验腕部疼痛明显，大多患者因疼痛腕部不敢主动尺偏，被动引发握拳尺偏试验时患者疼痛剧烈，常有电击样放射痛并有难以忍受的表现；(4)经过一种或者多种保守治疗后无效或效果较差且反复发作。我们认为当病情符合以上特点时，患侧鞘管内极有可能存在有迷走肌腱等解剖变异导致的狭窄，其病情特点与治疗应有别于一般性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，建议诊断为顽固性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。此类病患及时行手术治疗，以确切解除狭窄因素，尽早减轻疼痛，改善患手功能，可达到满意疗效。