早期护理干预对脊髓损伤患者神经源性直肠功能康复和生活质量的影响

刘宏晶 王晓霞(通讯作者)

(吉林大学第一医院 ， 吉林 长春 130021 )

神经源性直肠是指控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的直肠功能障碍[1]，脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)后发生率较高[2]，Krogh[3]等研究发现，80%的SCI患者存在大便失禁、便秘或大肠梗阻等肠道功能障碍[4]，目前认为直肠功能障碍比膀胱功能障碍更加影响患者的生活质量[5-6]，排便功能障碍管理也是评价康复质量和水平的一项重要指标。帮助患者建立一个定期排便的模式，减轻患者排便的痛苦，减少或消除大便失禁给患者造成的难堪，预防并发症的发生，从而提高患者的生存质量。2013年10月-2015年9月，我科收治的64例脊髓损伤致神经源性直肠的患者，在常规护理的基础上进行早期护理干预，患者排便功能障碍的恢复和生活质量的改善取得了满意的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2013年10月-2015年9月吉林大学第一医院康复中心收治且符合上述标准的脊髓损伤致神经源性直肠的患者64例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组32例。2组患者的性别、年龄、病程和病变部位等方面组间比较，差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性，详见表1。纳入标准：(1)具有明确的外伤病史者；(2)经影像学检查确诊为脊髓损伤者；(3)生命体征平稳、脊髓休克期已经结束者；(4)经治疗后遗留不同程度神经源性直肠者，主要表现为便秘、大便失禁、腹胀、排便耗时延长等一系列临床问题；(5)神志清楚，认知功能正常者；(6)签署知情同意书者。排除标准：(1)严重颅脑外伤致昏迷状态者；(2)病情恶化，脊髓休克期未结束者；(3)出现心、肺、肝、肾功能不全和恶性高血压等其它限制活动的合并症者；(4)存在严重认知及交流障碍或不配合研究者。

2 治疗方法：2组患者均接受常规康复护理，包括良肢位摆放、定时翻身扣背、关节活动度训练等，每天1次，每次共1.5小时，每周训练6天，4周为1个疗程，连续训练2个疗程。观察组患者在上述常规康复护理的基础上给予早期护理干预，包括心理护理、饮食指导、定时排便及直肠功能训练计划等，具体方法如下：(1)心理护理：由于脊髓损伤发病比较突然，多数患者会出现肢体运动、感觉功能障碍及排便、排尿功能障碍等，造成患者心理压力巨大，常发生焦虑、抑郁、悲观等负面情绪，严重影响患者的治疗和康复训练，不利于其功能恢复。①采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对患者进行测评，将患者分为轻度、中度和重度抑郁3个等级。②根据抑郁的不同等级给予不同的心理干预，对于轻度抑郁症患者要耐心细致的向其讲解神经源性直肠的危害与正确的护理方法，鼓励消除悲观情绪，保持乐观心态对待疾病，同时通过健康宣教手册、轻音乐、影视作品等辅助患者释放情绪，缓解心理压力，树立其战胜疾病的信心，使其保持积极向上的心理；对于中度抑郁症患者，要鼓励家属协助护理人员解决患者的心理问题，使护士、家属及患者密切配合，共同制定康复计划，共同努力；对于重度抑郁症患者，在给予心理护理的基础上给予药物治疗。(2)饮食指导：饮食原则为低脂肪、低胆固醇、高纤维饮食，以达到控制体质量及同时维持长期康复治疗所需能量消耗的目的。液体(不含酒精、咖啡、利尿剂)摄入量，以每天2000-2300ml为宜，有助于防止粪便干燥，另外某些水果汁(如：橘子汁、柠檬汁等)可刺激肠蠕动，促进排便。摄入钙质1500mg/d，如牛奶、鱼类。防止骨质疏松，禁忌辛辣刺激之品，避免刺激性和难以消化的食物，在患者胃肠功能未完全恢复时，不能进食过多纤维素丰富的饮食，不吃辛辣刺激性食物；胃肠功能恢复后，多吃菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、水果、蔬菜、玉米等。(3)定时排便管理及直肠功能训练：对于脊髓休克期的患者，肛门括约肌处于松弛状态，多表现为大便失禁，此时除注意局部清洁卫生外，一般不需要作特殊处理。对于恢复期的患者，关键是要养成定时排便的习惯，并非要求患者每天大便1次，一般保持2天或3天1次即可[15]，至于是早上还是晚上排便要取决于患者的习惯或需要，但是必须保持每天同一时间进行。排便的姿势以蹲位或坐位为佳，此时肛门直肠角能达到有效的排便角度，借助重力作用大便易于通过，同时方便腹部加压，要注意腹肌和骨盆肌肉的力量在排便动作中起着非常重要的作用，应进行仰卧起坐、腹式深呼吸、提肛运动等进行腹肌训练、吸气训练。如果不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好。对于肛门括约肌痉挛的患者采用肛门牵张技术进行缓解。具体方法如下：将中指戴上手套，表面涂石蜡油，缓慢插入肛门，将直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，或者采用环形牵拉的方式，以缓解肛门内外括约肌的痉挛；同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。每天定时做1-2次，这样可刺激肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，训练功能性排便。

3 疗效评定：在治疗前、治疗4周后及治疗8周后，采用汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression rating scale，HAMD)和Barthel指数(barthel index，BI)量表对2组患者的抑郁程度和日常生活的活动能力(activities of daily living，ADL)进行测定。HAMD分数越高，抑郁程度越严重[7]；BI分数越高，自理能力越强[8]。

5 结果

5.1 治疗前、治疗4周后及治疗8周后2组患者HAMD评分比较:2组治疗前HAMD评分差异无统计学意义；治疗4周后、8周后2组患者组间HAMD评分差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后各组HAMD评分比较分)

5.2 治疗前、治疗4周后及治疗8周后2组患者BI评分比较:2组治疗前、治疗4周后BI评分差异均无统计学意义；治疗8周后2组患者组间BI评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后各组BI指数比较分)

讨 论

近年来，随着康复医学的发展，脊髓损伤患者心血管、呼吸道、泌尿系方面的并发症已能有效控制，患者寿命延长，更多的患者重返社会和工作岗位，其对生活质量要求也越来越高，特别是建立一套科学、合理的肠道康复护理和训练方案来解决神经源性肠道问题的要求更加迫切。

排便反射是一个复杂的过程，正常的排便过程涉及到自主排便和非自主排便2种机制，即随意的高级反射活动和不随意的低级反射。脊髓损伤后，大脑皮层与S2-4的副交感神经的联系中断，神经传导功能受损，大脑对骶髓排便中枢的控制机能丧失，排便活动失去大脑皮层的控制，排便行为只有通过脊髓反射来进行。如果排便反射弧的某个环节被破坏，如腰骶段脊髓或阴部神经受损伤，肛管直肠环断裂等，就会导致排便反射障碍，产生大便失禁。本研究中，我们发现通过早期护理干预可以显著改善脊髓损伤后神经源性直肠患者的大便失禁、便秘或大肠梗阻等症状，且观察组与对照组比较疗效更显著，由此提示给予积极有效心理护理、饮食指导、定时排便及直肠功能训练计划等对缓解患者的心理压力、改善肠道功能有良好作用，同时还提高了患者配合治疗的依从性。

综上所述，早期护理干预有利于脊髓损伤后神经源性直肠患者功能早期恢复，有利于提高患者的康复效果和生活质量，而且本方法简单易行，较易被临床护士掌握，适宜在各级医院的临床护理工作中进行推广。